腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 版)
编辑:管理员   发布时间:2019-09-18 16:32浏览量:327

文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2019, 5(2):63-69.

作者:中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 ,

         中国成人教育协会医学继续教育专业委员会肥胖代谢委员会

通信作者:王存川,Email: twcc@jnu.edu.cn


【摘要】 目前中国肥胖症和2型糖尿病(T2DM)的患病人数已居全球首位,大量的循证医学证据表明腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术(LRYGB)可显著减轻病态肥胖症患者体重,并有效改善T2DM等一系列肥胖相关合并症。尽管LRYGB手术在国内已有超过14年历史,然而仍缺少规范化的手术操作指南,因此,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)发起编写首版《腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南》,旨在推荐标准化的LRYGB手术操作,为肥胖与代谢病外科领域的临床医生提供规范化手术操作的参考。

【关键词】 肥胖与代谢病外科; 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术; 肥胖症; 手术操作; 指南


The Procedural Guideline for Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (2019 Edition) Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity and metabolism committee, Medical continuing education professional committee, Chinese Adult Education Association.

Corresponding author: Wang Cunchuan, Email: twcc@jnu.edu.cn


【Abstract】 The prevalence of obesity and type 2 diabetes mellitus (T2DM) has been increasing rapidly in China during the past decades. China now has the largest number of obesity and T2DM patients in the world. A great deal of clinical evidences indicate that laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery (LRYGB) is able to significantly reduce the body weight of morbidly obese patients, improve T2DM and other obesity related co-morbidities. LRYGB has more than 14 years of history in China. However, there is still not a relevant procedural guideline for this procedure. For this reason, the Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery (CSMBS) initiated the first edition of the The Procedural Guideline for Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, in order to standardize laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgical procedure, and to provide reference for surgeons practicing in the field.

      【Key words】 Metabolic and bariatric surgery; Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; Obesity;Surgical procedure; Guideline


一、背 景


据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发布的《全球糖尿病报告》显示,我国肥胖症和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)总患病人数已经跃居全球首位,每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人,给患者带来了极大的痛苦,也给国家造成了巨大的负担[1-3]。

        1966年,美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4];1977年Griffen医生将其改良定型为Roux-en-Y胃旁路手术[5];1993年,美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6];腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6];2004年,王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[7]。越来越多证据显示,腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重,还能明显改善肥胖相关合并症,包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症,已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8-11],其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道,达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用,并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节,而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。

    但针对LRYGB标准术式,目前仍缺少相应的规范手术操作指南。为此,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(Chinese Societyfor Metabolic and BariatricSurgery,CSMBS)于2018年9月发起编写国内首版《腹腔镜胃旁路手术规范化操作指南》,旨在规范化、标准化肥胖与代谢病外科领域LRYGB手术操作,以期为该领域的临床医生提供规范的手术操作参考,以便更好地推广和普及肥胖与代谢病和LRYGB手术。


二、LRYGB手术推荐适应证

     

LRYGB手术的适应证及禁忌证参照“中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2019)”[14]中所描述的适应证与禁忌证,但以下情况,优先推荐LRYGB:

(1)合并有胃食管反流症,尤其是在应用抑酸剂后症状不缓解或者缓解不明显者;

(2)合并有T2DM,尤其是病史较长或者胰岛功能较差的肥胖症患者;

(3)以治疗T2DM为首要目的的患者;

(4)重度或者极重度肥胖症患者,为获得更多和更持久的减重效果;

(5)袖状胃切除术后复胖,拟行修正手术者[15];

(6)年龄较大的患者;

(7)其他不适宜于接受腹腔镜袖状胃切除术的患者。


三、LRYGB手术操作步骤


特殊手术器械的准备:除了常规腹腔镜胃肠手术器械以外,还需要配备加长的腹腔镜器械,包括:30°腹腔镜,超声刀,持针器,套管穿刺器,无损伤抓钳,分离钳,直线切割吻合器及钉仓。


第一步:体位布局,套管穿刺

1. 体位布局

患者置分腿“大”字仰卧位后双下肢弹力绷带加压,术者站于患者两腿之间,扶镜手站于患者右侧, 第一助手站于患者右上侧,第二助手站于患者左上侧。也可置患者并腿位,术者站立患者右侧,助手与扶镜手站于患者左侧。

2. 套管穿刺

根据术者习惯及手术细节决定。通常建议采用五孔法,如果采用分腿位,则脐部置一个10 mm套管作为观察孔(根据患者情况该观察孔可上移或左移10 cm),左锁骨中线平脐处置一个 5 mm套管作为术者右手主操作孔,右腋前线平脐处置一个12 mm套管作为术者左手主操作孔,剑突下3~5 cm、左锁骨中线肋缘下3~5 cm分别置一个5 mm套管作为辅助操作孔,气腹压力调节为12~15 mmHg,将患者体位调整头高脚底30°位,左侧调高10°~15°。如果采用两侧站位,操作孔位置进行相应调整(注气约5 mmHg 时术者手掌轻拍患者腹部可听到气腹的鼓音,确保气体进入腹腔)。

        

第二步:制作小胃囊

小胃囊体积一般为10~30 ml,过大易发生吻合口溃疡,过小则增加胃–空肠吻合难度。

1. 显露胃食管结合部

 采用30°加长腹腔镜探查腹腔,第一助手于剑突下辅助操作孔置入一把弹簧钳或者肝脏牵拉器挑起肝脏左叶显露胃食管结合部,经口置入36~40 Fr胃校正管(Bougie),术者引导下紧贴小弯侧置入,排空胃后暂退至食管处;用超声刀分离His角处的脂肪和腹膜,为制作小胃囊做准备。(图1A)

2. 建立小胃囊

(1)确认建立小胃囊的起点

在距离贲门下方约5 cm处分离胃小弯,即贲门下胃左血管第一、二分支之间,紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜,直达胃后间隙,勿损伤迷走神经干及胃壁[16]。(图1B)

(2)建立小胃囊

用超声刀或者能量器械打开胃小网膜囊,建立进入小胃囊的隧道入口(图1C),通过此隧道置入直线型切割吻合器(60 mm蓝色钉仓),朝胃大弯方向切割吻合胃的前后壁(图1D),继续用超声刀向His角方向分离拓展胃后壁隧道为第二枪切割闭合做准备,巡回护士在术者的协助引导下将38 Fr胃管置入胃小弯侧,沿此胃管为指引切割吻合胃的前后壁,完成切割吻合后暂将胃管退至食管处;继续分离拓展小胃囊隧道贯通至His角后方(分离拓展时应避免损伤大血管、胰腺和脾脏),用直线型切割吻合器(60 mm蓝色钉仓)制作完成一个大小约10~30 ml小胃囊[17,18] (图1E)。(此过程需要2~4枚直线切割吻合器,注意最后一枪激发的位置需与胃食管结合部留适当的距离约1~1.5 cm,避免损伤贲门,需注意每一枪切割吻合器压榨的时间需15~30 s)

(3)加固胃切缘断端

直线切割吻合器完成切割吻合后,检查小胃囊和远端胃断端有无出血和成钉不满意处,推荐用2-0 可吸收线间断缝合残胃和小胃囊两枚切割钉交界处,加固切缘,防止出血(也可用电凝止血,功率小于30 w)[19],超声刀剔除小胃囊壁前后多余的脂肪组织,以备胃肠吻合。(图1F)

       

 第三步:制作胆胰支(biliopancreaticlimb,BP袢)

胆胰支和营养支标准总长度一般为131~200cm,大于201cm为长袢胃旁路术。共同通道不应少于200cm[20]。

1. 确认Treitz韧带(图2A)

助手用无创钳将大网膜和横结肠上翻,协助扇形提拉横结肠系膜,确认Treitz韧带起点,测量Treitz 韧带起始至远侧25~50 cm,结肠前吻合方法测量肠管50~100 cm,做为胆胰支长度[21]。

2.制作胆胰支

在Treitz韧带起始至远侧25~50 cm处,用直线型切割吻合器(60 mm白色钉仓)切割吻合小肠(图2B),检查小肠断端有无出血,若有出血,可用超声刀、电凝棒或电钩等止血处理(图2C),用超声刀劈开小肠断端之间的系膜约2~3 cm,以减少胃肠吻合口的张力,便于远端小肠上提行结肠后吻合(图2D),也可先劈开小肠系膜侧,再行切割吻合。


第四步:制作营养支(alimenfarylimb,Roux袢)

1. 测量营养支/胃支(Roux袢)(图3A)

从小肠远断端测量Roux袢,该长度取决于患者BMI值及有无合并T2DM(推荐BMI:27.5~50kg/m2, Roux袢125 cm;BMI:50~60 kg/m2,Roux袢150 cm;BMI>60 kg/m2,Roux袢175 cm;若同时合并T2DM, Roux 袢增加25 cm;合并严重T2DM,Roux 袢增加25 cm)[22]。对于结肠前吻合方法,更多术者的做法为保留Roux袢100~150cm。

2. 标记营养支长度

确定Roux袢长度后,在小肠对系膜缘处,用1# 丝线在该处做标记。(图3B)

3. 测量小肠长度(推荐)

成人小肠长度平均6 m,但个体差异很大,文献报道在3.02~11.4 m之间,术中测量小肠长度再决定旷置小肠长度使手术更精准,提高减重效果,减少营养并发症。

巡回护士将患者调整至头低脚高30°,右侧抬高

20°~30°,术者及扶镜手更换至患者左侧(术中位置如图3C),用肠钳和无损伤钳找到回盲部,以回肠末端为起点,用25 cm蓝色布条向近心端方向测量小肠,计算全小肠长度,根据全小肠长度,按照比例制定营养支长度(图3D)。如果小肠总长度小于5 m, Roux袢减少50 cm;小肠总长度大于8 m,Roux袢则增加50 cm。

      

第五步:小肠–小肠侧侧吻合

1. 小肠–小肠侧侧吻合的准备

在营养支标记处及小肠远断端对系膜缘侧分别用电钩做小切口,用分离钳撑开小切口间隙,建立小肠–小肠侧侧吻合的通道(注意电钩勿过深以免损伤对侧肠壁)。(图4A)

2. 小肠与小肠侧侧吻合

从术者左手操作孔置入直线型切割吻合器(60 mm白色钉仓),分离钳协助吻合器置入小肠,行小肠与小肠侧侧吻合,吻合口直径约4~6 cm,切割吻合前需检查小肠系膜,切割吻合后需检查吻合口有无出血。(图4B)

3. 关闭小肠–小肠侧侧吻合口的共同开口

用2-0可吸收线连续缝合关闭共同开口,也可用直线切割吻合器(60 mm白色钉仓)关闭共同开口, 继续用该线缝合共同开口的浆肌层(此过程需要第二助手提拉小肠协助主刀操作)。(图4C)

4. 关闭小肠–小肠系膜裂孔

连续缝合关闭小肠–小肠系膜裂孔防止内疝发生,建议使用不可吸收缝线。(图4-D)第六步:胃–空肠吻合目前胃–空肠吻合分为结肠前和结肠后两种吻合方式,结肠后的吻合可减轻胃–空肠吻合口的张力,完成胃肠吻合后,需将横结肠裂孔和Peterson 孔关闭,防止内疝发生;结肠前吻合的操作更简便,手术时间更短,内疝的发生率较低。但完全关闭Peterson孔相对困难,一旦发生Peterson孔疝,容易疝入大段小肠。胃–空肠吻合分为胃前壁和胃后壁吻合,胃前壁吻合更容易在腹腔镜下完成共同开口的缝合操作,结肠前吻合和结肠后吻合两种吻合方式各有优缺点,可根据术者的习惯和熟练程度来选择术式,目前临床上以结肠前较为多见[23]。1. 制作营养支结肠前吻合通道或结肠后吻合入口和出口结肠前胃–空肠吻合通道建立:将大网膜前页置于横结肠上区,分开大网膜,直至胃大弯,保留胃网膜血管不切断。(图5A,5B)结肠后胃–空肠吻合入口和出口建立:在Treitz 韧带起点上方约3 cm横结肠系膜辨别出结肠中血管,于无血管区制作一个恰能容纳营养支的小口,作为营养支结肠后入口,大小约3cm×3cm,显露胃后壁,制作完成后将小肠远断端从该入口送至胃后壁后方,之后将大网膜下翻(图5C)。在胃大弯侧打开胃大网膜囊制作一个恰能容纳营养支的小口,作为营养支结肠后吻合出口,大小约3cm×3cm(图5D)。以下步骤结肠前吻合与结肠前吻合大致相同。

2. 固定胃肠吻合口后壁浆肌层将小肠远断端从营养支结肠后吻合口出口提 出,用2-0可吸收线将小胃囊右侧与上提小肠远断端行小胃囊断端与小肠对系膜侧浆肌层连续缝合,约3~5 cm,以减少胃–空肠吻合口的张力,缝合固定拟行胃小肠前吻合的断端,留取胃右侧约5 cm长的缝合线作为牵拉线,协助直线切割吻合器置入及调整 切割吻合的距离。(图6A) 3. 胃–空肠吻合过程 胃–空肠吻合可以通过线形切割器纯手工缝合,或用圆形吻合器完成。常用线形切割器完成。用电钩在小肠对系膜侧和小胃囊右侧第一枪断端前壁分别开一个小口,分离钳拓宽间隙,置入直线型切 割吻合器(60 mm蓝色钉仓)在小胃囊前壁行胃–空肠吻合,吻合口直径大小约1.0~1.5cm(此步骤需注意不同型号吻合器压榨和切割的实际距离),切割 吻合前需用胃右侧的留置的牵引线协助切割吻合器的置入和调整切割吻合的距离,切割吻合后需检查 吻合口有无出血及狭窄。(图6B) 4. 关闭胃肠吻合口的共同开口将胃管(38Fr)置入共同吻合口至小肠远端约1 cm作为支撑管,2-0可吸收缝线连续内翻缝合关闭胃–空肠吻合口的共同开口,保证吻合口约1.2~1.5 cm 继续用该线缝合加固共同开口的浆肌层。(图6C) 5. 大网膜包绕胃肠吻合口继续用该线将大网膜缝合覆盖于胃肠吻合口 前方[24],行测漏试验(可以胃镜注气或注入美蓝),若无漏则拔除胃管。(图6D)


第七步:关闭横结肠小肠系膜裂孔或横结肠系膜缺损和Peterson孔

若为结肠前胃肠吻合,则两个助手协助扇形展开横结肠系膜,显露横结肠与小肠系膜之间形成的系膜裂孔,用不可吸收缝线连续缝合关闭系膜裂孔(图7A);若为结肠后胃肠吻合,则需要显露横结肠系膜裂孔,用不可吸收缝线连续缝合关闭横结肠系膜裂孔(图7B),显露Peterson孔(图7C),继续用不可吸收缝线连续缝合关闭Peterson孔[25] (图7D),可根据实际情况(术中出血多少、是否糖尿病、是否低蛋白、是否张力过大以及手术时间长短等),放置一条腹腔引流管于胃肠吻合口旁。


第八步:关闭腹腔

检查腹腔各脏器及吻合口有无出血,腹腔镜直视下拔除12 mm套管,置入用带线疝修补器(图8A),关闭12 mm套管穿刺孔(图8B),防止Trocar疝发生,在腹腔镜直视下拔除其余套管(图8C),检查Trocar孔有无出血,清点手术器械,排尽气腹,缝合各穿刺口,贴上无菌敷贴(图8D),手术结束。






四、小结


LRYGB包括摆放体位,套管穿刺(第一步)、制作小胃囊(第二步)、制作胆胰支(第三步)、制作营养支(第四步)、小肠–小肠侧侧吻合(第五步)、胃– 空肠吻合(第六步)、关闭横结肠系膜裂孔/Peterson 孔(第七步)和关闭腹腔(第八步)的规范化操作步骤。LRYGB相对于胃肠恶性肿瘤手术,手术创面较小,无需进行淋巴结清扫,患者围手术期应激小,术后恢复快。该手术的难点在于制作与把握小胃囊大小和确定胆胰支、营养支的长度,确切的胃–空肠吻合、空肠空肠吻合,以及对于横结肠系膜缺损和Peterson裂孔的关闭。要达到娴熟规范的LRYGB手术操作,肥胖与代谢病外科医生不仅需要熟悉手术操作步骤,还要掌握肥胖与代谢病外科基本理论和手术原理,缩短学习曲线,从而减少因手术操作引起的并发症,保障患者围手术期安全及临床疗效。如果要达到规范化的手术操作和良好的手术效果,还要遵循标准的诊断、精准解剖、循证医学、多学科综合治疗、加速康复外科理念、术后综合管理的原则。本操作指南旨在推广和普及标准化的LRYGB手术操作步骤,减少手术相关并发症,使患者获益最大化。除此之外,肥胖与代谢病外科的专科培训体系,包括手术基本理论和手术原理讲解、实体动物手术操作培训、导师制巡回手术教学演示等一系列活动,以及可视化的模拟系统对缩短肥胖与代谢病外科医生LRYGB手术的学习曲线、促进我国肥胖与代谢病外科事业的健康发展尤为重要。


五、参考文献

略。



原创: CSMBS  中华肥胖与代谢病电子杂志 

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