2019糖尿病肾病指南列降脂为重要任务
编辑:管理员   发布时间:2019-07-01 17:25浏览量:306

作者:李启富

转自《国际糖尿病》


2019年1月,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定并发布了新版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》,该指南结合近年来糖尿病肾脏疾病(DKD)的研究进展,对2014版共识进行了更新,旨在进一步规范我国DKD的诊治。


不可忽视的糖尿病并发症——糖尿病肾病


DKD是糖尿病的主要微血管并发症之一,是慢性肾脏病(CKD)的重要病因。临床上DKD以持续性白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值,UACR>30 mg/g,持续超过3个月)和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降(GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2)为主要特征,可进展为终末期肾病(ESRD)。研究显示,糖尿病患者发展为ESRD的发生率约为每年1%,合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近6%[2],20%~40%的糖尿病患者合并DKD[3]。DKD严重影响患者生活质量,增加经济负担。因此,加强DKD防治,重视预防和延缓DKD的发生发展具有重大意义。


糖尿病肾病防治,他汀降脂必不可少


大量研究显示,糖尿病患者合并DKD后,心血管风险显著升高[4,5],多数DKD患者死于心血管疾病(CVD),并非ESRD。由此可知,加强DKD患者的心血管多重危险因素管理,对于改善DKD患者的预后以及降低心血管事件的发生至关重要。在众多危险因素中,血脂是CVD最重要的可控危险因素,良好的血脂管理可改善DKD患者预后[6]。


新版糖尿病肾病防治指南提出:若无禁忌证,推荐非透析DKD患者的调脂首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),首选他汀类药物。他汀对肾功能无不良影响,在患者可耐受的前提下,推荐DKD患者接受他汀降脂治疗。


DKD患者血脂治疗目标为:有ASCVD病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2 等极高危患者LDL-C水平<1.8 mmol/L,其他患者应<2.6 mmol/L。


他汀类药物全方位延缓DKD进展


2012年KDOQI更新的关于糖尿病和CKD的指南[7]推荐使用降低LDL-C的药物,如他汀类药物可降低糖尿病以及CKD患者(包括肾脏移植的CKD患者)发生心血管事件的风险。CARDS研究[8]是迄今唯一针对糖尿病患者的他汀临床终点研究,纳入40~75岁的糖尿病患者,平均随访3.9年,结果显示:阿托伐他汀可使糖尿病患者主要心血管事件降低37%。PLANET I研究[9]应用大量临床数据和统计学分析,深入探讨了血脂管理对糖尿病肾病的重要影响,结果发现相对于其他药物,阿托伐他汀可大大降低糖尿病肾病的肾损伤(与基线相比,阿托伐他汀组UPCR显著降低12.6%,P=0.033),而对肾功能影响小(阿托伐他汀组eGFR较基线下降无统计学差异)。2015年发表的KDOQI会议报告[10]还指出,持续使用他汀的患者一旦开始透析也不必停用;对于未透析的患者,有或没有蛋白尿及DKD都不影响他汀的作用。对于肾功能不全的患者,阿托伐他汀无需调整剂量(见表1)[11-14]。


表1.各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明



糖尿病患者他汀降脂治疗达标,请牢记2618


英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[15]提示,LDL-C是糖尿病患者发生CVD的首要危险因素。指南强调,降低LDL-C可显著降低心血管事件风险,LDL-C为糖尿病患者降脂治疗的首要目标[16]。2017中国2型糖尿病防治指南明确指出[17],无动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史的糖尿病患者,属于心血管高危人群,LDL-C应控制在2.6 mmol/L以下;而有明确ASCVD病史的糖尿病患者,属于极高危人群,LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下。此外,对于糖尿病合并靶器官损害如蛋白尿、斑块者,同样属于极高危人群,LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下[18]。


参考文献


1.TuttleKR, BakrisGL, BilousRW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA consensus conference[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 64(4):510-533

2.RosolowskyET, SkupienJ, SmilesAM, et al. Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection[J]. J Am Soc Nephrol, 2011, 22(3):545-553

3.AfkarianM, ZelnickLR, HallYN, et al. Clinical manifestations of kidney disease among US adults with diabetes, 1988-2014[J]. JAMA, 2016, 316(6): 602-610

4.MatsushitaK, CoreshJ, SangY, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015, 3(7):514-525

5.RawshaniA, RawshaniA, FranzénS, et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2018, 379(7):633-644

6.MärzW, GenserB, DrechslerC, et al. Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6(6):1316-1325.DOI:10.2215/CJN.09121010

7.KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update

8.Colhoun HM,et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96

9.Dick de Zeeuw, et al. Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial.Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90

10.Molitch ME,et al.Diabetic kidney disease: a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2015 Jan;87(1):20-30

11.阿托伐他汀产品说明书. 2018年04月02日版.

12.力清之®产品说明书. 2014年09月13日版.

13.舒降之®产品说明书. 2015年10月21日版.

14.可定®产品说明书. 2016年08月30日版.

15.Turner RC. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998;316:823-828

16.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志. 2016;31(10):937-953

17.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67

18.Catapano AL,et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016 Oct 14;37(39):2999-3058.


专家简介


李启富


博士,二级教授,博士生导师。

重庆医科大学附一院内分泌科主任。

重庆市糖尿病中心主任。

中华医学会糖尿病分会常委。

中国医师协会分泌代谢科医师分会常委。

重庆医师协会分泌代谢科医师分会会长。

重庆市首批医学领军人才。

重庆市有突出贡献中青年专家。

获国家自然科学基金等共20余项。

发表论文SCI 50余篇(如Diabetes Care, Hypertension, JCEM)。

研究方向:原醛症,糖尿病肾病。


来源:《国际糖尿病》编辑部

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