势在必行:体重管理是治疗2型糖尿病合并肥胖的重中之重
编辑:管理员   发布时间:2019-05-29 15:02浏览量:103

编者按:随着生活条件的不断改善和生活方式的不断变化,2型糖尿病(T2DM)和肥胖的发病率愈来愈高。T2DM和肥胖互为因果,相互影响,也给糖尿病治疗带来了巨大的挑战。体重管理,尤其是内脏脂肪的管理,是治疗T2DM合并肥胖的重中之重。 


杨静 | 山西医科大学第一医院


如影相随:T2DM合并肥胖发病率高,成世界公共卫生难题


2013年,全世界糖尿病患者达3.82 亿;预计到 2035年,糖尿病患者将达到5.92 亿。2013年,我国20~79岁年龄段中糖尿病患者人数为全球首位,达9千8百多万。不仅如此,我国糖尿病患者中超重和肥胖比例都很高。我国糖尿病和代谢病的流行病学研究(2017~2018年)发现,T2DM患者中超重比例超过40%,肥胖的比例约25%,即在所调查的T2DM患者中有约2/3患者为超重或肥胖,这对糖尿病治疗来说是一个巨大的挑战。胰岛素抵抗是T2DM与肥胖共同的发病“土壤”,从机制上决定了T2DM和肥胖相伴相随。在临床治疗中两者更是相互影响,互为因果,表现在T2DM治疗达标率较低,而降糖治疗如果加重了患者的肥胖程度,就会加重胰岛素抵抗,使血糖更难达标。


贯穿始末:肥胖严重影响T2DM的发生、发展、预后


肥胖增加T2DM的发生风险,BMI>25kg/㎡的人群发生糖尿病的危险性是正常人群的4.4倍。肥胖T2DM患者胰岛素抵抗更严重,增加T2DM血糖控制的难度。研究表明内脏脂肪越多,T2DM患者需要的基础胰岛素量越大(r=0.485);BMI越高,基础胰岛素用量越多(r=0.339)。肥胖T2DM患者代谢异常更显著,一项前瞻性研究结果提示(n=4468),肥胖的T2DM患者较非肥胖者存在更高风险的高血压、高血脂及微量尿蛋白,可见该类患者的血管并发症风险更高。肥胖T2DM患者的心血管疾病风险和病死率更高,一项观察性研究纳入了13087例30~74岁无冠心病史(CHD)或卒中史的T2DM患者,平均随访5.6年,共发生1922例心血管疾病;校正年龄、性别、糖尿病病程、降糖治疗和吸烟情况后,BMI每增加5个单位,患者的CHD、卒中、心血管疾病和死亡风险分别升高15%、11%、13%和27%[1]。另一项长期随访研究(平均随访6.9年)也表明校正年龄、性别、吸烟情况和CVD疾病史后,致死性/非致死性CHD和CVD均会随BMI增加而升高。因而,减重是治疗T2DM合并肥胖的基本方针。一项荟萃分析表明减重对血糖代谢的改善作用,能够显著增加葡萄糖产生的抑制率,改善血糖的控制水平;且有助于改善血脂谱和控制血压。


秉要执本:减少内脏脂肪是T2DM合并肥胖管理的根本


2015年《中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识》指出,T2DM合并肥胖患者的管理应降糖、减重双管齐下,综合评估患者血糖和肥胖程度,根据HbA1c、BMI、腰围制定管理策略。T2DM合并肥胖患者较普通T2DM患者的达标指标更为严格:血糖控制目标主要体现在非空腹血糖应<10.0mmol/L、而空腹血糖4.4~7.0mmol/L、HbA1c<7.0%;体重控制目标在BMI<24kg/㎡的基础上,还应达到腰围<85cm(男性)或<80cm(女性)的标准。T2DM合并肥胖的体重管理方式包括:生活方式干预、药物治疗、代谢手术以及长期随访。生活方式干预主要体现在营养治疗和运动锻炼,尽管有研究证实强化饮食干预、抵抗力锻炼结合需氧运动治疗在药物优化治疗基础上进一步控制体重并改善血糖,但这种效果不易长久维持,多在维持6-12个月后出现反弹。LOOK AHEAD 研究也表明生活方式干预减重长期获益存在局限。生活方式干预有效,但难持久,知易行难。代谢手术具有严格的适应证和禁忌证,适用人群范围局限,并且具有一定的不良反应,故不能广泛实施。


图1 T2DM合并超重或肥胖管理流程图


如何持续有效的减重亟待突破。我国T2DM合并肥胖综合管理专家共识指出:①在选择降糖药物时,应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物;②需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者,建议联合使用至少一种其他降糖药物,如二甲双胍、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等,从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加;③体重控制仍不理想者,可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减重药。目前,常用的降糖药中二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂均能够在降糖的同时,减轻体重,能够实现降糖、减重双管齐下。根据血糖的达标情况,合理选用单药治疗、两药联合或三药联合,降低血糖与减轻体重并行。


图 2 T2DM合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程


T2DM合并肥胖患者的随诊以血糖、体重是否达标为原则,若血糖和体重控制适宜,则维持原治疗方案;若治疗3个月仍进展,则需调整治疗方案;若调整处理6个月仍无效,则考虑其他降低体重的治疗手段。


小结


肥胖严重影响T2DM的发生、发展、预后,而我国T2DM患者中有约三分之二患者为超重或肥胖,有效的体重管理成为治疗糖尿病的基本策略。生活方式干预有效却需长期坚持,知易行难;代谢手术立竿见影,但适应证狭窄且不良反应未知;药物治疗仍是T2DM合并肥胖患者的首要选择,根据患者血糖的控制水平,选择合理的降糖方案。长期随访,针对性调整用药计划也是T2DM合并肥胖治疗的重要保障。


专家简介



杨静,教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家。

山西省内分泌跨世纪学科带头人

山西医科大学第一医院内分泌科主任

中华医学会内分泌学专业委员会常委委员;

中华医学会糖尿病专业委员会委员;

中华医学会山西分会内分泌专业委员会主任委员;

中华医学会山西分会糖尿病专业委员会副主任委员;

中国医师协会内分泌分会常务委员;

山西省医师协会内分泌医师分会会长

中华预防医学会山西分会糖尿病专业委员会主任委员;

山西省糖尿病防治办公室常务副主任。

参考文献:

[1]中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识

[2]2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范




转自《国际糖尿病》

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