中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南(2019 版)
编辑:管理员   发布时间:2019-05-06 11:09浏览量:166

文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2019, 5(1): 3-9.

作者:中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会


【摘要】近年来,中国儿童和青少年的肥胖症患病率迅猛增加。肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病。饮食控制、体育锻炼及现有的药物等对儿童和青少年肥胖症的治疗效果并不确切,越来越多的循证医学证据表明减肥手术能显著减轻肥胖症儿童青少年的体重,并缓解肥胖相关的代谢病。随着减重代谢外科在我国的快速普及,中国肥胖儿童和青少年选择减肥手术治疗肥胖症的例数逐渐增多,但仍缺少相应的基于临床研究证据的诊疗规范。因此,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会于2018年6月发起编写首版《中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南》,旨在为该领域临床医生的临床决策提供参考依据,同时鼓励针对此临床问题进行深入的研究,以期积累国人特征的循证医学证据,为中国儿童和青少年肥胖症外科治疗的临床决策提供更高级别的证据。


【关键词】儿童;青少年;肥胖症;减肥手术;指南


背景


近30年来,儿童青少年超重及肥胖的数量在全球范围内呈高速度增长趋势。据报道,2015年全球12%的成年人和5%的儿童达到肥胖症诊断标准,成人和儿童的肥胖人数分别为6.037亿和1.077亿[1,2]。儿童肥胖率虽低于成年人,但其上升速度却高于成年人,中国是儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家,约3496万[3]。2014年中国大陆“学生体质与健康调研”结果显示,7~18岁男生超重和肥胖的检出率分别为29.7%和18.8%;同龄女生超重和肥胖的检出率分别为18.9%和10.3%[3]。1985年至2014年,我国7岁以上学龄儿童超重率由2.1%增长至12.2%,肥胖率由0.5%增长至7.3%。据推断,到2020年中国儿童青少年超重和肥胖的检出率将达到22.3%,人数将达到3941万[3]。至2030年,由儿童青少年超重和肥胖所致成人肥胖相关慢性病的直接经济花费将到达490.5亿元/年[3,4]。

肥胖不仅影响儿童青少年的正常生长发育,还会对心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、消化系统、骨骼系统和心理智力等都造成严重的危害[5-10]。相关研究表明:65%的肥胖儿童到成年期后会发展成Ⅲ度肥胖(BMI≥40 kg/m²)[11,12]。而且,对于重度肥胖的个体,仅靠饮食和行为干预很难达到显著长期有效的减肥效果。减肥手术在成人中已被广泛证实是安全有效的,虽然目前尚无非常充分的证据推荐儿童青少年采用外科手术减肥,但是对部分肥胖的儿童青少年采用手术减肥已经引起了越来越多的关注[13-18]。美国相关专业学会先后发布了《儿童和青少年2型糖尿病诊治指南》《青少年重度肥胖的外科治疗》和《儿童减肥代谢外科指南(2018)》[19-21]。2015年,欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会也发布了《儿童减肥手术新指南》[22]。由于人种、基因易感性、文化伦理以及儿童青少年对减肥手术认可度等方面的差异,国外的相关指南和专家共识有一定借鉴作用,但并不能完全适用于中国人群,因此有必要制定符合中国肥胖儿童青少年的外科治疗指南。为此,中国医师学会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会于2018年6月开始组织编写,经反复讨论最终完成《中国儿童和青少年肥胖外科治疗指南》,本指南参照欧美相关指南并结合中国的实际情况,以及现有相关的循证医学证据制定而成。制定本指南的目的:一是为规范儿童青少年肥胖的外科治疗,给临床决策提供参考,提高我国儿童青少年肥胖外科诊疗水平;二是为进一步深入研究提供参考,从而为儿童青少年肥胖外科治疗的临床决策提供更高级别的循证医学证据。


一、儿童和青少年的年龄界定和肥胖定义


中国《未成年人保护法》和联合国《儿童权利公约》规定儿童的年龄为0~18岁[23,24]。目前,国内外对儿童和青少年之间并没有明确的年龄界定,儿童青少年可以当作一个统称。根据中国儿童和青少年自身的遗传特征和生活环境的特点,2002年“国际生命科学学会中国肥胖问题工作组”把儿童和青少年肥胖和超重筛查的年龄定为7~18岁[25]。目前,文献报道的减肥手术患儿年龄低至2岁半[26]。综上所述,本指南所针对的儿童青少年年龄范围暂定为2~18周岁。

体质量指数(bodymass index,BMI)是评价超重及肥胖的标准指标,BMI(kg/㎡)=体重(kg)/身高²(㎡)。根据人民卫生出版社教科书《儿科学》的标准,儿童(>2岁)超重定义为BMI位于生长标准曲线的第85百分位数和第95百分位数之间(P85~P95),肥胖定义为BMI位于生长标准曲线的第95百分位数以上(>P95)。按照美国疾病预防控制中心的标准,儿童青少年重度肥胖定义为BMI≥第95百分位数的120%或者BMI≥35 kg/㎡[27,28]。2015年,欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会关于儿童青少年重度肥胖症标准是BMI>35 kg/㎡伴有非酒精性脂肪肝等严重合并症,或BMI>40 kg/㎡且伴有轻微合并症[22]。目前我国对儿童青少年重度肥胖还没有明确的标准,参考欧美相关标准以及结合东亚人种BMI值相对较低的特点,可将中国儿童青少年重度肥胖定义为:BMI>32.5 kg/㎡且伴有严重代谢相关疾病,或BMI>37.5 kg/㎡且对日常生活学习造成一些不便影响。


二、儿童和青少年减肥手术的临床结局


成年人的减肥手术始于20世纪50年代,经过60多年的发展,目前Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB) 和 袖 状 胃 切 除 术(sleeve gastrectomy,SG)是减肥外科的主要术式,大量临床证据证实两个手术均可以明显减轻肥胖患者的体重并缓解肥胖相关的合并症。而针对儿童青少年的减肥手术,早在1972–1974年,Silber 等首先采用空肠回肠旁路术治疗青少年病态肥胖者[29]。1990年,Leonid等首次报道手术用于治疗5~12岁的儿童重度肥胖患者[30]。2000年至2003年,美国儿童青少年减肥手术的例数增加了3倍,达到771例,到2009年达到1600例左右。至今为止,国内还没有确切的相关临床数据[31,32]。由于传统观念、伦理法规和种族信仰不同等因素,国内对儿童青少年手术较为慎重,所以此类手术开展比较少。2015年,国内王存川教授报道了10例13.5~18岁的青少年减肥手术[33]。


1. 手术相关风险和死亡率


Tsai等研究表明:减肥手术后成人组的死亡率为0.2%,而儿童青少年组围手术期无死亡率,住院时间也短于成年人[31]。Varela等[34] 研究表明:成人组和儿童青少年组的手术相关死亡率没有统计学差异。国内王存川教授团队对RYGB和SG术后的儿童青少年(13.5~18岁)进行1年的随访研究,发现无中转开腹率,未发生非计划二次手术,随访期间无死亡病例[33]。以上几项研究提示:儿童青少年进行减肥手术可能比成人相对更安全,究其原因可能是因为儿童青少年处于生长发育阶段,身体机能状态更好,再生能力强,术后恢复更快。


2. 近期并发症


近期并发症一般指术后30天内的相关并发症。儿童青少年在SG术后的近期并发症包括恶心呕吐、打嗝、吻合口出血、吻合口漏、伤口感染、肺栓塞、胃瘫、倾倒综合征等[36]。RYGB术后的近期并发症包括小肠吻合口漏、伤口感染、肺栓塞、需要用胃镜扩张的胃空肠吻合口狭窄、腹内疝、小肠梗阻、胃瘘形成等[37]。Varela等报道儿童青少年患者的术后30日内并发症发生率显著低于成人(5.5% vs. 9.8%)[34];王存川教授团队报道的病例组术后30日内未发生严重并发症[33]。随着微创技术和术后管理水平的提高,减肥手术的并发症越来越少,住院时间也呈缩短的趋势[35]。


3. 远期并发症


儿童青少年减肥手术的远期并发症主要是营养素缺乏,特别是铁、维生素B12、维生素D和维生素B1等营养素缺乏,可能会影响身体发育。对于此类患者进行长期监测和管理、终生补充维生素和微量元素非常重要。然而儿童青少年依从性相对较差,据报道,只有13%的青少年能够坚持所有营养补充剂处方,如何解决这个问题仍然是个难题,需要借助减肥团队、患者及其家属、老师的共同管理[38]。减肥手术对儿童青少年生长发育的影响还未明确,建议预防性常规额外补充和监测维生素D和钙[39,40]。成人在RYGB和SG术后出现反复发作的严重餐后低血糖情况也偶有报道[41],所以也应该重视儿童青少年患者术后是否存在餐后低血糖的症状。


4. 体重减轻


儿童青少年接受SG和RYGB术后1~3年内大多会出现明显的体重减轻,但术后3年以上的结局指标还没有充分的循证医学证据。2015年,一项纳入了15个前瞻性随机对照研究的Meta分析结果表明:SG和RYGB均可使儿童青少年的体重大幅度减轻,RYGB使患者BMI下降平均16.6kg/㎡,SG的是14.1kg/㎡[43]。目前,直接对比重度肥胖儿童青少年SG与RYGB后长期减肥结局的研究较少。儿童青少年在体重减轻后能否维持、如果体重出现显著反弹,合并的高血压和糖尿病等是否会复发等问题仍有待进一步的研究。另外,儿童青少年在减肥手术后出现体重反弹的预测指标有哪些也还不明确,需要大样本的多中心临床研究进一步证实。


5. 肥胖相关疾病的改善


减肥手术可以使肥胖儿童青少年合并的胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症、高血压病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病和抑郁症等相关疾病得到临床缓解或改善[44-52]。Khidir等对接受SG的139名成人与91名儿童青少年进行5年的随访比较,发现在1年内,约68.2%的成年人和62.5%的青少年糖尿病完全缓解,但13%的成年人在第5年复发糖尿病,而儿童青少年组无复发病例[53]。因此,合并严重代谢性疾病的重度肥胖儿童青少年接受减肥手术,会获益更多。另外,减肥手术还可以改善肥胖儿童青少年的心理疾病,以及提高他们的生活质量[54]。


三、手术适应证和禁忌证


对于青少年儿童进行减肥手术,应仔细考虑权衡如下几点:(1)减肥手术作为一个有创手术,对儿童青少年不仅造成身体创伤,而且有一定的心理创伤,因而选择要慎重;(2)术前对于手术获益和手术风险,需进行全面客观权衡,当手术获益远大于手术风险时,可以考虑选择减肥手术;(3)减肥手术应主要用于重度肥胖合并严重代谢性疾病且严重影响身体健康,或者肥胖本身对日常生活学习和生活质量造成严重危害,且其他治疗手段无效的患者。


1. 手术最低适应证:


(1)BMI>32.5 kg/㎡且伴有至少2种肥胖相关的器质性合并症,或者BMI>37.5 kg/㎡伴有至少1种肥胖相关合并症(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、进行性非酒精性脂肪性肝炎、高血压病、血脂异常、体重相关性关节病、胃食管反流病和严重心理障碍等)。(2)通过饮食调整、坚持运动以及正规药物治疗等未能达到显著减肥目的的患者。(3)年龄在2~18岁之间;年龄越小者,手术需要越谨慎。(4)经过心理评估,患者本身依从性好,或者家属有能力严格配合术后饮食管理。


2. 手术禁忌证:


(1)存在严重精神心理疾病,无法坚持术后饮食、体育锻炼和营养素补充方案。(2)目前已怀孕或者计划在手术后12~18个月内怀孕。(3)患者或其父母不能理解手术风险和益处。


四、儿童青少年的减肥术式选择


目前,无论是儿童青少年还是成人,应用最广泛的减肥术式是SG和RYGB。在美国,2017年超过60%的成人减肥手术是SG,这也是儿童青少年中最常实施的减肥手术术式[55-57]。SG术将患者胃大弯的大部分切除,并建立管状胃;术后减肥效果较好,但仍缺乏长期的随访数据[58]。与RYGB相比,SG更简单而且造成微量营养素缺乏的风险更低,它对儿童青少年来说更具有优势。RYGB制作了一个小的近端胃囊(容积小于30 ml),要求每个病例均进行小肠总长度的测量,胆胰肠襻及Roux肠襻的长度设计,应该充分考虑小肠的总长度,目前并没有研究显示胆胰肠襻和Roux肠襻的长度与手术的结局的关系,包括体重减轻及营养风险等,目前建议胆胰肠襻和Roux肠襻的长度均不可超过小肠总长度的20%,直到有进一步的临床证据支持更长的肠襻长度。RYGB在成人中应用已有数十年,其减肥和改善2型糖尿病的长期结局已有明确的循证医学证据,但目前在儿童青少年减肥手术中所占比例低于30%[59]。理论上讲,对于处于生长发育阶段的儿童青少年,SG手术的安全性高于RYGB手术。目前国内没有批准的可调节胃绑带可供临床使用,胆胰转流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversion with duodenal switch,BPD-DS)由于营养相关并发症发生率更高等原因,一般不推荐用于儿童青少年 [42,60-63]。


五、术前评估和围手术期处理


1. 术前评估和沟通


包括一般的检测:病史、身高、体重、BMI、血压、腰围、颈围和生长发育情况等;实验检查:空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白、血脂三项、促甲状腺激素、性激素、微量元素及维生素水平等;辅助检查:心电图,心脏彩超,呼吸睡眠监测,幽门螺杆菌感染,必要时查骨龄等;还需进行个体化的精神心理等因素评估[64-66]。减肥手术前需要与患者及其监护人进行充分沟通,了解他们对减肥手术的理解程度、接受程度和期望值。


2. 多学科团队合作


推荐多学科团队合作的方法,团队成员应该包括经验丰富的减肥外科医生、儿科医生、儿童青少年肥胖专科医生、护士、个案管理师、营养师、以及儿童青少年心理医生或精神病医生[66]。必要时还应包括内分泌科、心血管内科、呼吸科、麻醉科、精神心理科、妇科、整形外科、骨科和肾内科等科室医护人员;以便对患者进行深入的评估和管理[66]。此外,还要对手术时机进行深入讨论并客观把握。


3. 围手术期处理


儿童青少年减肥手术围手术期处理与成年人类似,额外要求儿科医生参与围手术期的管理,做好与患者的沟通,尤其要消除儿童青少年对于手术的恐惧感。


4. 特殊类型肥胖患者的处理


对于合并Prader-Willis综合征、下丘脑性肥胖等的儿童青少年,传统的减肥方法效果较差。减肥手术有利于减轻这些患者的体重,但长期效果如何仍有待进一步研究。


六、术后管理


1. 饮食 


根据减肥术式的不同以及个体情况制定个体化管理方案,包括每日热卡摄入量、蛋白质、碳水化合物、脂肪以及水分摄入量。一般来说,术后患者需要从清流质、高蛋白流质饮食逐步过渡到半流饮食,直至过渡到普食,一般需要历经3个月。同时建议患者减慢进餐速度,进餐时少饮用液体以减少恶心呕吐症状。  

                      

2. 营养补充剂


RYGB后推荐终生补充维生素和微量元素来避免营养素缺乏。虽然SG术后的营养缺乏风险一般比RYGB低,但仍然缺乏针对儿童青少年营养结局的长期数据,目前同样推荐长期补充复合营养素,根据术后随访检查结果进行调整。对于术后妊娠的青少年女性,需要额外关注铁、叶酸和维生素B12等的水平并进行相应的补充。


3. 术后长期保持体重的方案 


鼓励补充每日1800~2800 ml无糖液。每日锻炼30~60分钟。每顿饭需食用(标准体重×2)g/kg优质蛋白食物,尽量少食淀粉类食物,并减少饱和脂肪酸摄入量。一日3~4餐,定时定量饮食,避免过量食用碳水化合物和高脂肪食物。每日服用足够的营养补充剂。如果发现体重明显反弹或者体重下降过多,需要根据个体情况进行适当的调整。

                            

4. 术后随访监测   


推荐减肥手术后进行长期的随访监测,由主诊医师或个案管理师进行相关指标监测。一般是在术后2周开始随访,然后在术后1、3、6、9、12个月进行,之后推荐1年随访1次。随访内容主要包括人体测量指标、营养状态、生长发育状况、及肥胖相关的合并症等,根据随访结果进行相应的处理[66,69]。  


5. 预防妊娠     


目前研究表明,青少年意外怀孕的情况已经越来越多。减肥手术后能使部分不易受孕的患者怀孕概率增加,但是术后营养不良等问题可能对生育和妊娠结局产生不良影响[70]。因此对于接受减肥手术的儿童青少年,术后12~18个月内应该绝对避免妊娠[66]。


七、未来趋势及需要进一步研究的课题


儿童和青少年肥胖是全社会面临的一个严重健康问题,帮助青少年儿童建立良好的生活习惯、以预防肥胖最为关键。肥胖的青少年儿童存在一定程度的发育不足,包括性器官发育不充分、性激素及其他荷尔蒙水平异常等,因而对于青少年的肥胖应该积极进行干预。青少年儿童肥胖症的治疗,应采取综合的手段,包括教育引导改变生活方式、药物治疗等,减肥手术应该作为其他治疗均失效的情况下的最后一个选择。

对于处于青春期的青少年,有较多证据显示减肥手术的有效性和有益性;但对于年龄低于12周岁的少年儿童,由于病例积累较少,所以减肥手术作为重度肥胖症的常规推荐治疗手段,证据依然较少。因而,需要不断进行探索,包括临床结局,尤其是长远期临床结局的观察、手术治疗与非手术治疗手段的随机对照、手术方式的设计及对比、针对不同病人的个性化手术设计、探讨新的减肥技术应用于青少年儿童肥胖治疗的可行性,例如胃内球囊、十二指肠-空肠内套膜等,以积累并丰富青少年儿童肥胖治疗的临床证据。

青少年儿童由于处于生长发育阶段,减肥手术设计的原则,应该包括三个原则:(1)严格遵循“不伤害”原则;(2)在术后任何时间,已经施行的减肥手术均可以完全逆转;(3)最好不要切除任何器官,或者器官的某一部分,以避免器官功能缺失或者不全;(4)最好不要废用任何器官,或者废用任何器官的一部分,使得器官能够充分发育。按照以上原则,目前成年人常规使用的减肥手术,包括RYGB和SG手术,对于青少年儿童,并非理想的减肥手术,因而,当务之急是需要探索设计研究适合青少年儿童的减肥手术方式。在目前尚没有理想手术方式的情况下,理论上讲,SG的风险收益比优于RYGB。


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