专题笔谈 | 减重代谢手术围手术期管理的几个关键问题
编辑:管理员   发布时间:2019-04-08 16:25浏览量:155

【引用本文】梁    辉. 减重代谢手术围手术期管理的几个关键问题[J].中国实用外科杂志,2019,39(4):321-325.

本文为《中国实用外科杂志》原创文章,原文刊发于《中国实用外科杂志》



减重代谢手术围手术期管理的几个关键问题

梁    辉

中国实用外科杂志,2019,39(4):321-325


摘要 


近年来,减重代谢手术广泛开展,由于肥胖及糖尿病病人自身的特殊性,围手术期的管理也有其特殊性。关键问题包括:术前的诊断和鉴别诊断、术前合并症的处理、术前和术后干预等。术前减重可以降低手术难度,减少并发症发生,而围手术期的睡眠呼吸暂停综合征的处理相对复杂。另外,在深静脉血栓的预防方面,东西方国家可能有所差异。


作者单位:南京医科大学第一附属医院普外科,江苏南京 210029

E-mail:drhuiliang@126.com

    

由于减重代谢手术主要针对肥胖及糖尿病等代谢综合征病人,故在围手术期管理方面有其特殊性。本文结合文献报道和笔者经验,围绕术前诊断及鉴别诊断、肥胖合并症的术前管理、睡眠呼吸暂停的处理、静脉血栓的预防等几个问题进行阐述。


1    术前常规诊断及鉴别诊断


>95%的肥胖是单纯性肥胖,但是仍然有少部分肥胖体型的病人可能合并垂体肿瘤、皮质醇增多症以及甲状腺功能减退等导致的病理性肥胖和药物性肥胖,而对于糖尿病病人也存在1型糖尿病以及自身免疫型糖尿病(LADA)等非手术指征。为了手术安全,术前除需要进行常规检查项目外,还应强调,针对重度肥胖病人,术前胃镜、动脉血气分析、睡眠监测等亦是必须进行的检查。此外,需要对计划实施减重手术的病人进行心理评估以及生活方式调查,排除严重的精神心理疾病,并收集肥胖病史和家族史中有利于选择术式的重要信息。


2    肥胖病人合并症的术前管理


2.1    血糖管理    (1)对于合并2型糖尿病(T2DM)的病人,应监测餐前、餐后2 h、睡前血糖,在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖,术前一般建议使用短效胰岛素。(2)建议术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和DDP-4抑制剂。(3)术前血糖控制标准遵循外科手术指南。(4)建议对减重代谢手术的病人常规做口服葡萄糖耐量实验(OGTT)检测同时做胰岛素和C肽测定,评估胰岛细胞功能。对于眼底改变以及肾功能低下等糖尿病可能出现的并发症也须引起重视。

2.2    血压管理    对于合并高血压的病人,应动态监测血压,并进行高血压并发症的相应检查,具体用药参考相关指南调整降压药物用量。由于血压受到多种因素影响,故术后仍可能会有高血压,需要继续治疗。

2.3    血脂管理    术前合并血脂异常病人应监测血脂水平,警惕高血脂症增加高凝状态,而且也有诱发胰腺炎的可能,可参考相关指南对高脂血症予以治疗。术前高血脂不是手术绝对禁忌证,主要取决于是否有各种并发症。


3    术前的干预


目前,尽管没有证据表明在进行减重手术前信息采集、教育或咨询会对结果产生明显影响,但术前信息采集和对病房的访问可减少焦虑和提高依从性,而且可以增强沟通,获得病人的信任。术前的详细问卷属于教育和信息采集的一部分。

3.1    术前预适应与锻炼    预适应改善术前身体状况,以提高功能和生理能力,使病人在手术应激后能够更快地恢复[1-2]。术前预适应利于改善术后生理状态,加快恢复,减少术后并发症,缩短住院时间。

系统性回顾研究评价了术前运动疗法对所有类型手术后并发症和住院时间的影响,在接受心脏和腹部手术的病人中,预适应有助于降低并发症发生率和缩短住院时间[3]。

一篇系统性评价文献纳入了8项RCT研究,探讨术前运动对多种手术后病人心肺功能的影响,其结论为:只有有限的证据表明术前运动能改善生理功能[4]。此外,生理状态改善与临床结果之间的相关性很低。对于重度肥胖病人,术前的预适应可以做饮食的模拟改变,以适应术后的流质饮食和具体进食方法,且术前锻炼需要在专业人士严格评估指导下进行。

3.2    戒烟戒酒    吸烟与术后并发症发生率和病死率增加相关,主要归因于组织氧合减少(以及随之而来的伤口感染)、肺部并发症和血栓栓塞。部分对照试验结果表明,戒烟与术后并发症显著减少相关。戒烟的持续时间同样很重要,Meta分析显示,戒烟>4周,治疗效果更加明显[5]。尽管没有对接受减重手术的病人进行专门的研究,但是没有数据表明与吸烟相关的风险增加或戒烟的效果在此类病人中有所不同。

长期以来,有害饮酒被认为是术后并发症的危险因素[6]。一项纳入接受择期手术(包括减重手术)的30万例病人的大型回顾性研究认为,在手术后2周内每天摄入一定量酒精是肺炎、败血症、伤口感染或破裂和住院时间延长的独立预测因素[7]。禁酒1个月与结直肠手术后更好的结局有关。因此,结肠手术指南中加速康复外科(ERAS)策略建议术前4周戒酒。然而,由于需要与减重手术相关的行为改变,加上胃旁路手术后酒精依赖风险增加,早期过度饮酒病人通常被认为必须戒酒1~2年[8-9]。然而,这种建议的证据仍有待证实,而且在临床很难实现。

3.3    术前体重    减重中心通常推荐术前2~4周低热量饮食(LCD,4184~5021 kJ/d)或极低热量饮食(VLCD,约3347 kJ/d)。这已经被证明可以减少16%~20%的肝脏体积并降低手术难度[10]。在11项非随机研究的系统性回顾中,术前体重减轻与术后并发症的减少相关[11]。这一发现也在多中心随机对照试验以及一项纳入约22 000例病人的研究中得到证实[12]。关于术前体重减轻对术后并发症的影响,目前仍缺乏有或无糖尿病病人之间差异的研究数据。

近期的系统性回顾研究发现,手术前强制减肥是惟一与术后体重下降相关的因素[13]。一项注册研究中,纳入接受腹腔镜胃旁路术的9000例病人,结果显示,术前体重减轻与术后2年体重减轻的改善有关。此外,这种效应在高BMI病人中更为明显。

T2DM病人术后使用降糖药物、低热量摄入或与原药物联合使用可能导致低血糖。目前,缺乏针对这些情况的循证指南,但部分研究可提供一些相关的建议[14]。

3.4    术前禁食    研究表明,肥胖和非肥胖病人在给予半固体餐或饮料后的残余胃液量、pH值或胃排空率等方面差异无统计学意义[15]。在一项随机研究中,与从午夜开始禁食的病态肥胖病人相比,在麻醉诱导前2 h饮用300 mL透明液体的病人的残余胃液量和pH值的差异无统计学意义。肥胖糖尿病病人(有或无自主神经病变)和非糖尿病病人夜间禁食后,残余胃液量和pH值相近[16-17]。目前,美国麻醉医师协会建议肥胖病人在麻醉诱导前≥2 h摄入透明液体,而摄入固体物质则应在术前≥6 h。


4    术后干预


4.1    术后镇痛    减重代谢手术后可能导致呼吸功能受损,原因为:肥胖导致严重的限制性综合征,平躺会导致肺不张;麻醉期间和麻醉后使用的镇静剂会导致上呼吸道阻塞,从而导致术后低氧血症[18]。减重手术后的镇痛基于以下策略。

全身镇痛应尽可能采用多模式疼痛管理策略,以减少麻醉药的使用。应系统地使用非阿片类镇痛药[如静脉注射对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)],并根据理想体重调整剂量[19]。而其他药物(如普瑞巴林等)疗效的证据仍在研究之中[20]。如果需要应用阿片类药物,建议对阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)病人使用病人自控的镇痛药,并在两次给药之间增加间歇期,而非持续输注[21]。对于类阿片药物,应尽早采用肠内途径,术后必须继续监测[22]。

在多种腹腔镜手术(胆囊切除、结直肠手术和妇科手术)中,神经阻滞和局部麻醉下的伤口浸润已得到成功应用,但在减重手术中仍无针对性研究[23]。随机对照试验和Meta分析已经证明了腹腔镜手术中局部麻醉及雾化吸入技术的安全性,可与切口浸润相结合。在减重手术中也证明了其有效性,长效类局部麻醉药物(罗哌卡因或左布比卡因)可能比短效药(如利多卡因)更有效[24]。近年来,文献报道超声引导下横断腹部平面阻滞在减重手术中安全可行,但随机对照试验结果中缺乏与局部麻醉浸润相比较的数据[25]。对于重度肥胖病人,神经阻滞存在一定的难度,而静脉给予镇痛剂和局部罗哌卡因浸润是比较合理的处理措施。

4.2    术后营养    在减重手术前,应对所有病人进行适当的营养评估,包括选择性微量营养素测量。与单纯的限制性手术相比,胃旁路术需要更全面的围手术期营养评估,而对于可能引起严重营养不良的手术[如胆胰分流术(BPD)]则需要更严格的术前营养评估以及术后风险预判[26]。

在减重手术前和术后住院期间,应向病人和家庭提供术后早期营养护理、营养和膳食计划指南,并在门诊随访时予以加强。流质膳食方案通常可在术后几个小时开始。应咨询营养师,并根据外科手术的类型,遵循阶段性进餐过程。此外,术后多学科的复诊可以更好贯彻饮食营养要求。

病人应坚持每天多顿少餐的计划,彻底咀嚼食物,同时不喝饮料。平衡膳食计划应包括每天5种以上的水果和蔬菜,以达到最佳纤维消耗、结肠保护功能和植物化学摄入。蛋白质吸收不良引起的营养不良发生率较高,可导致手术后每年1%的住院率[27]。蛋白质摄入量为平均每天60~120 g。减重手术尤其是胃旁路手术后,为了减少热量摄入,应避免使用浓缩甜食,以尽量减少倾倒症状的出现。

应缓慢摄入足量的液体,以维持足够的水合作用(每天>1.5 L)。临床和实验室检查被推荐用于监测微量和宏观营养缺乏,特别是铁、维生素B12、钙和叶酸缺乏[28]。

4.3    术后氧饱和度    肥胖病人合并OSA的比例较高,除呼吸暂停次数(AHI)外,还有其他反映氧合严重程度的指标可供考虑。氧饱和度指数(ODI)也是一种精确的OSA筛查工具,其已被证明是一种有效的非侵入性反映严重程度的测量方法,而其他测量方法,如呼吸暂停的长度、百分比和累计氧饱和度<90%的时间,临床作用需要进一步评估。在没有胃食管反流的肥胖病人中,通过预诱导使用呼气末正压通气(PEEP)可显著提高氧合。

4.3.1    无OSA的肥胖病人    肥胖与胃和食管压力增加(促进吸气)以及功能残气量(FRC)和补呼气容积(ERV)降低有关。手术后,与正常体重病人相比,病态肥胖病人的肺不张持续时间更长[29]。因此,无论是否存在OSA,肥胖病人均应被视为高风险。

尽管脉搏血氧饱和度正常,但肥胖病人术后即刻组织血氧饱和度较低[30]。一般认为,组织血氧饱和度和肺功能在减重术后24 h内恢复正常,但没有足够的证据推荐最短的氧气补充时间。因此,术后补氧的使用和持续时间需要个体化。术后头部抬高、半坐姿或俯卧位(如果可行)可以进一步防止肺不张。如果术后出现任何通气不足的迹象,如动脉氧不饱和、呼吸急促、无法解释的心动过速或高碳酸血症,应立即使用PEEP。

4.3.2    合并OSA的肥胖病人    强有力的证据表明,对于OSA术前筛查,STOP-BANG问卷具有很高的预测价值[31]。对于中高风险病人,应考虑术后PEEP支持。除了常规的补充氧气外,还建议高度警惕此类病人术后需要PEEP支持。这些病人至少应进行连续脉搏血氧测定和呼吸频率监测。一项Meta分析结果显示,氧疗法可显著改善OSA病人的氧饱和度[32];但其也可能增加呼吸暂停低通气事件的持续时间,故应小心使用。美国睡眠医学研究院建议对假定的OSA病人在术后24 h内给予足够的关注,并建议应避免使用基于阿片类药物的病人自控镇痛。当临床评估满意,且病人完全清醒,呼吸频率和深度适当时,应将病人从呼吸科重症监护(ICU)转出。须注意,合并OSA并不是减重术后进ICU的依据。

4.3.3    使用持续正压通气(CPAP)的病人出院后治疗    研究表明,病人对CPAP模式的依从性较差,只有50%~80%[33]。术后在家继续使用CPAP呼吸治疗可降低并发症发生率。因此,术后需要进行监测,确认睡眠呼吸改善后逐渐脱离呼吸机。

4.3.4    肥胖低通气综合征(OHS)病人    OHS亦称为“Pickwickian综合征”,定义为严重肥胖的病人,基线时有低氧和高碳酸血症,同时伴有血清碳酸氢盐升高。OHS病人有较高的围手术期并发症风险[34]。不论管理途径(静脉-中枢神经轴)如何,OHS病人对类阿片药物均高度敏感,术后可能出现持续和危及生命的呼吸抑制。建议采用无阿片药物麻醉,优先采用局部麻醉和微创手术。术后24~48 h,预防性鼻面罩双水平正压通气(BIPAP)模式可降低呼吸并发症的风险[35]。至少,建议此类病人在坐或半坐位置预防性启动双水平正压BIPAP,并加强术后第1个24 h监测。

4.4    恶心和呕吐    恶心和呕吐是任何涉及胃肠道操作的手术的预期并发症,也是所有手术的可能的麻醉并发症。一项对6年时间内接受过任何减重手术的22 288例病人进行的回顾性队列研究发现,恶心和呕吐是最常见的并发症之一,在手术后的第1个月发生率为8.7%~9.0%,通常以年轻人和女性为主,这是术后恶心呕吐的两个独立危险因素,其他危险因素包括催吐剂治疗等[36]。

胃袖状切除手术后呕吐发生率高于胃旁路术,出院后发生恶心呕吐通常与不良的饮食习惯有关,如病人在适应新的饮食习惯时不彻底咀嚼食物,吃得太多或太快,甚至有时病人可能忘记曾做过手术而导致误吞等。

须注意,长期恶心、呕吐和腹泻可能导致急性电解质失衡。甚至导致维生素缺乏引起的威尼克脑病。血清素3型受体(5-HT3)拮抗剂是一种常用的预防性药物,用于控制术后症状。治疗可根据需要在手术后继续进行,也可安排静脉注射或口服崩解片。如果病人对5-HT3拮抗剂不耐受或无效,并且不能耐受口服药物,其他疗法如异丙嗪栓剂或东莨菪碱贴片也可能有益。

4.5    静脉血栓(VTE)    VTE包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓(DVT)形成,是导致肥胖病人手术后死亡的主要原因之一。 VTE的发生率为0.3%~3.0%,PE相关病死率高达30%[37]。虽然大部分VTE集中出现在术后30 d 内,但在减重术后几个月仍可能发生,其中术后1~2个月风险最高。尽管肥胖本身是VTE的危险因素,但其他因素包括高龄、男性、既往VTE、OSA、吸烟史和手术持续时间>180 min等也是相关因素[38]。尽管VTE的发生率较低,但VTE的相关并发症发生率和病死率仍然较高,故应重视VTE的预防。

VTE预防有药理学和非药理学两种选择。常见的药物选择包括皮下注射肝素钠(UFH)和低分子量肝素(LMWH)。研究发现,LMWH与连续加压装置联合使用较UFH更有效,且与出血风险不存在更明显的关联[39]。尽管目前仍缺少我国人群的减重手术后VTE发生率的大规模数据支持,但总体上东西方之间应该有一定差别。我国减重手术的预防用药尚缺少高级别临床证据,而由于亚洲人群的VTE发生率低,故目前绝大多数亚洲国家不常规推荐预防性应用肝素,但对于那些存在高危因素的病人,建议提前预防使用药物并结合术中和术后的下肢连续加压装置。

减重代谢手术的围手术期管理需要有很多相关专业人员参与,包括内分泌科、营养科、呼吸科、麻醉科、心理科等。多学科的参与可以最大程度地保障病人安全,提高临床管理水平,同时建议在减重代谢专科尽早形成自己的围手术期临床路径。


(参考文献略)

(2019-03-04收稿)