【综述】代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的研究进展
编辑:管理员   发布时间:2018-08-16 16:21浏览量:390

文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志 , 2018, 4(1): 44-47.

作者:闫海    艾克拜尔·艾力 

单位:新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科;新疆医科大学


本文要点


目前发现可能与代谢术后降压相关的机制有:术后体重减轻、拮抗交感系统激活、心血管功能改善、胰岛素敏感性的增强和血糖的改善、排钠利尿、胃肠道激素等机制。

代谢手术对肥胖性高血压患者有显著的降压效果,短期疗效已经很明确

关键词:代谢手术 代谢性高血压 肥胖症


随着代谢性高血压流行率的持续上升和代谢手术的快速发展,越来越多的数据表明,代谢手术可以显著改善肥胖症合并代谢性高血压患者的血压。越来越多的学者对代谢手术改善血压的机制进行探索和临床经验分析,诸多可能机制逐渐为人所知,代谢手术的疗效与安全性被越来越多的学者深入探索。为了使患者术后的血压得到更好控制,代谢手术术后的饮食健康教育也引起了学者们的关注。本文旨在对代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的作用机制、临床疗效及术后管理所取得的进展及展望进行综述,为临床医务人员掌握肥胖症合并代谢性高血压的现状、诊断、治疗及预后提供依据。


一、代谢性高血压的概念与治疗现状


随着学者对代谢性疾病的深入研究,人们对代谢性高血压的认识也逐步加深。目前认为,排除遗传因素、内分泌失调、肾脏疾病、动脉炎、怀孕等引起的高血压,可以通过控制肥胖及糖脂代谢紊乱而有效控制的高血压称之为“代谢性高血压”,归于继发性高血压范畴[1]。高血压的传统治疗方法以药物干预为主,其次为生活方式的改变,比如严格控制食盐的摄入量、适当运动等等,这些干预措施在高血压的控制中效果显著,但是由于病人的依从性差、降压药物的副作用风险大以及对代谢风险因素的改善效果不佳,所以,探索更加有效、安全、长期的治疗高血压的方法具有十分重要的临床意义。随着代谢手术的不断发展,人们逐渐认识到代谢手术对肥胖型高血压有着较为突出的疗效[2]。


二、代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的效果


同为代谢性疾病,肥胖型糖尿病的外科治疗已经得到内、外科医生以及学术界的认可,尤其是其短期治疗效果,临床上已经有大量的数据证明代谢手术后患者的短期降糖效果较显著。针对肥胖合并代谢性高血压的手术治疗效果国内外也有相关报道。由于纳入标准不同、选择术式不同、评定标准不同等因素,各项研究中代谢术后降压效果也不尽相同。陆佳军等[3]在随访14例腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖合并原发性高血压患者的报告中发现,9例患者在术后1周内血压恢复至正常,2例患者两周后血压恢复正常,2例在术后1月血压恢复正常,1例患者在术后6月血压恢复正常。随访1年后发现,术前未服用降压药的11例患者,血压持续维持在正常范围,3例术前服用降压药物的患者,其中1例停止口服降压药并且血压维持在正常水平,另外2例患者分别于术后6月、10月血压再次高于正常值(别为145/90 mmHg和145/93 mmHg)而继续口服降压药物。Sarkhosh 等[4]回顾分析3997 例腹腔镜下袖状胃切除的原发性高血压患者,年龄30~49岁,其中女性占67%,术前平均体质量指数(body mass index,BMI)(49.1±7.5) kg/m2。手术顺利,无中转开腹,术后随访1年显示高血压治愈率为58%。Kotzampassi等[5]一项Meta分析显示腹腔镜下袖状胃切除术后,原发性高血压患者减少服用降压药物比率为80.6%,停用降压药物比率为72.5%,术后患者多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss,% EWL)为68.2%,且% EWL与血压变化存在相关性:%EWL下降1%,收缩压和舒张压分别会下降1 mmHg和2 mmHg。瑞典SOS队列研究[6]发现,代谢手术组与对照组相比均有显著的降压作用。2014年一项纳入7971例患者并随访2年以上的荟萃分析[6]显示,胃旁路术后2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者缓解率为66.7%,高血压的缓解率为38.2%,血脂紊乱缓解率为60.4%;胃绑带术后2型糖尿病患者缓解率为28.6%,高血压的缓解率为17.4%,血脂紊乱缓解率为22.7%。


综上,代谢手术对肥胖性高血压患者有显著的降压效果,短期疗效已经很明确,但其长期效果我国研究资料尚缺乏,关于其临床疗效的数据缺口仍然存在,必须用精心设计的、良好实施的随机对照临床试验的数据来填充。在未来,比较谨慎地将外科干预与其他严格的医学干预相比较,在更健壮的研究中进行比较。应该考虑用手术、医疗和行为干预来综合治疗患有高血压的肥胖病人。


三、代谢手术降血压的可能机制


代谢手术源于减重手术,初始是为了减轻肥胖患者体重而设计的一种手术方案。随着手术方式的演变和诸多学者的探索,后来发现患者术后体重减轻的同时还能够改善诸多代谢性相关疾病,尤其是患者体重减轻的同时伴有T2DM患者的血糖水平显著的改善,因此也称为“代谢手术”。国外多项随机对照试验(RCTs)报道了代谢手术在治疗肥胖症合并T2DM的优越性,部分肥胖症合并T2DM也可以在一些外科治疗中完全缓解[7-10]。目前,代谢手术作为肥胖型T2DM首选方案仍在持续升温。许多城市陆续开展了这项手术,其效果也得到了学术界的一致认可。近几年,一些临床研究证实,代谢手术对高血压等心血管病也能起到缓解作用,甚至临床治愈的效果[2]。代谢外科目前趋于标准化的四种手术方式分别为限制性外科手术腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、腹腔镜可调节式胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)和非限制性外科手术腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux- en-Y gastric bypass,LRYGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(bilio pancreatic diversion with duodenal switch,BPDDS)[11]。其中,LAGB在临床已因并发症较多逐渐被淘汰,BPD-DS、LRYGB两种术式根据我国医学发展及患者的需求均有局限性,并未大量开展。目前临床应用最广泛的LSG,其疗效及展望详见下文。


目前基本已经确定与代谢手术降低血糖有关的因素有胰岛素、胰高血糖素、脂联素、脂肪细胞因子、GLP- 1、IRSs、ghrelin、胆汁酸、CCK、肠道菌群、中枢神经系统、SFRP4、炎症因子等。虽然代谢性高血压和糖尿病均作为一种代谢性疾病,并且两者有着紧密关联,但是代谢手术降低血糖的机制是否也对降低血压有着同样的效果有待于进一步阐明。目前研究发现代谢手术降低血压的机制如下所述。肥胖患者高热量饮食会增加周围组织的去甲肾上腺素的流动,提高血浆去甲肾上腺素的浓度,这间接表明脂肪和碳水化合物的高膳食含量强烈刺激周围a1受体,导致交感神经活动和高血压升高[12]。张和轩等[13]在研究代谢手术降低自发性高血压大鼠血压及其机制时发现,代谢手术可以通过抑制小鼠的交感系统活性从而降低自发性高血压小鼠的心率。因此,交感神经兴奋性的降低被认为是代谢手术使血压降低的可能机制之一。而增加肥胖交感神经活动的机制包括:压力感受器敏感性的功能受损,循环游离脂肪酸的增加,血管紧张素II,胰岛素和生长激素释放多肽[12]。代谢手术术后,患者体重下降、血糖改善、游离脂肪酸等代谢指标下降都已被证实。由此推断代谢术后体重的下降、肾素–血管紧张素系统兴奋降低、环游离脂肪酸减少、胰岛素的改善、瘦素的增加可能与血压降低有关。有研究表明[14],单纯肥胖患者体内胰岛素受体、胰岛素受体底物和磷酸化活性显著降低,可引起血管舒张功能受损,尤其是腹型肥胖者,其受损原因是腹部脂肪代谢加快,产生各种炎性因子和有害脂肪因子,引起血管内皮炎性损伤,并导致血管舒张功能受损。而代谢术后胰岛素敏感性增强和血糖的明显改善使血管舒张功能得以改善,从而患者的血压也显著下降。生长激素释放多肽(ghrelin)是一种从脂肪组织中分泌的肽激素,与脂肪组织的质量成正比。它对下丘脑神经元系统的主要影响是刺激交感神经活动,最终导致血压升高。研究表明[15] 生长激素释放多肽(ghrelin)与肥胖型T2DM患者的血糖改善密切相关,生长激素释放多肽在行代谢手术后较术前降低。因此,代谢术后生长激素释放多肽的释放减少也可能是肥胖患者血压下降的因素。胰高血糖素样肽-1(glucagon like peptide 1,GLP-1)由空回肠和盲肠上皮L细胞合成和分泌,是一种细胞和组织调解因子,和胰岛素有相似的作用,抑制肝脏葡萄糖的输出,具有心血管保护作用,对血管内皮损伤有修复作用[16]。代谢术后GLP-1 的分泌增多导致内皮功能损伤得到改善,保护血管内皮细胞功能,使血管舒张功能得以改善,降低血压[17]。研究发现[12],在肥胖的早期阶段,由于肾小球损伤而失去肾单位功能,肾管再吸收增加而引起的钠潴留。虽然可以通过肾血管舒张,增加肾小球滤过率和增加水和电解质的过滤量来弥补。但是由于不完全的补偿,细胞外液体积扩大,导致压力性的血压升高。瑞典SOS队列研究中[6],相比对照组,胃转流术组术后更快排钠、减轻钠潴留,起到排钠利尿的作用,并且每日尿量增加与血压下降程度显著相关。这证明排钠利尿可能是代谢手术后血压改善的另一机制。

 

综上,代谢手术治疗高血压的机制与代谢手术降糖机制有相互交叉之处,笔者认为这可能是因为高血压和糖尿病均为代谢性疾病。目前发现可能与代谢术后降压相关的机制有:术后体重减轻、拮抗交感系统激活、心血管功能改善、胰岛素敏感性的增强和血糖的改善、排钠利尿、胃肠道激素等机制。具体机制可见图1[13]。



四、肥胖症合并代谢性高血压患者行代谢手术的术后管理


肥胖症合并代谢性高血压患者体内蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质已发生代谢紊乱并处于病理状态[3]。代谢指标的异常是心脑血管疾病的危险因素,这给患者带来极大的困扰,同时也给临床医师带来极大的挑战。代谢手术虽然可以纠正部分异常的代谢指标,但是并非一劳永逸。手术治疗代谢性高血压目前尚缺乏临床数据,其手术指征也无相关指南。代谢手术只是治疗肥胖型代谢性高血压患者的第一步,如果术后患者长期高盐饮食,其术后疗效将大打折扣,甚至复发。因此,代谢手术术后的随访、健康教育、饮食管理也是临床工作者不可忽视的部分[11]。虽然学术界尚缺相关指南,但是为了患者术后维持长期稳定的疗效,代谢外科方面的专业营养师应该在早期根据患者的实际情况制定个体化的、指导性的、精准的阶段饮食方案,加强患者健康饮食教育,适当补充微量元素,并建议患者适度地进行有氧运动[18]。

 

代谢术后的定期随访至关重要,其随访科室应有代谢外科、心血管科、营养科等多学科共同进行,并有专人负责随访资料的统计与整理,实现全国医院互联网数据互换与共享,完善代谢手术后患者的质量管理,提升术后疗效分析的精准度。以便我们了解术后血压控制情况:是否需要调节饮食指导,是否需要口服药物治疗。

 

因此,笔者认为术后管理应该注意以下几个方面:其一,术后的饮食指导,做到个体化精准饮食指导,培养营养均衡的膳食习惯,调整为个体化能量标准;其二,术后的心理干预,肥胖和高血压的共存加重患者的心理负担。通过临床心理科医生的专业指导,帮助患者循序渐进地改善生活方式,建立自信;其三,术后适当运动,合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能和代谢紊乱,对改善生活质量有正反馈作用;其四,术后的随访管理,术后的随访可以起到监督并加强患者健康教育的作用。在随访的过程中评估患者术后疗效,根据具体情况进行个体化指导。


五、展望


大量数据表明,代谢手术对肥胖性高血压患者有着显著的降压效果,同时也能改善多种代谢性危险因素,比如血糖、血脂等心血管因素。同为代谢性疾病,肥胖型T2DM已经有相关指南。虽然目前没有代谢手术治疗肥胖性高血压的相关指南,但代谢手术治疗肥胖性高血压会逐渐得到患者以及医学界的认可。另外,建立多学科协作团队,对代谢手术患者的纳入标准、围术期的管理、降压机制、长期术后的随访工作以及长期疗效进行评价,在完善的数据研究中进行比较,实现代谢术后患者多中心质量管制管理和建立互联网数据统计系统,以进一步证明代谢手术可能会成为治疗甚至治愈肥胖高血压患者的途径。


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排版|郭菲菲

编辑|郭菲菲 范美龄


中华肥胖与代谢病电子杂志

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