【临床研究】减重代谢手术实施加速康复外科的单中心经验与存在问题分析
编辑:管理员   发布时间:2018-08-16 15:43浏览量:141

作者:刘彦章 梁銮盛等  中华肥胖与代谢病电子杂志


摘要


目的  

对比实施加速康复外科(ERAS)措施与传统外科措施在减重代谢手术围手术期处理的差异,分析目前实施ERAS存在的问题。

方法  

回顾性分析2014年11月至2016年11月南方医科大学附属小榄医院减重中心收治的34例肥胖症或2型糖尿病患者的临床资料,按照推广ERAS前后分为加 速康复外科组(ERAS组)和传统胃肠外科处理组(对照组)。其中,ERAS组注重术前宣教和呼吸功能训练,术后不留置胃管、尿管,腹腔引流管不留置或较短时间留置,术后合理镇痛,早期进食和活动。对照组按传统胃肠外科围手术期处理。对比两组患者在平均住院时间、术后疼痛评分、术后进食及活动时间的差异,分析讨论目前实施ERAS的优点和存在问题。结果 ERAS组术后平均住院时间短(3.6±0.7) d vs(.  8.3±2.8)d,P0.05;无严重并发症发生;术后疼痛NRS评分低于对照组(3.3±0.8)vs(.  5.5±1.3),P<0.05;无腹腔引流管或留置短时间;术后活动时间早,卧床时间短,(0.8±0.5)d vs(.  2.6±0.7)d,P<0.05;肛门排气时间提前(0.4±0.4)d vs(.  3.6±0.6)d,P<0.05。结论  在减重与代谢手术的围手术期措施中,实施ERAS优于传统护理模式,可显著缩短住院时间,患者恢复迅速,值得临床推广。


关键词


加速康复外科; 减重与代谢手术; 

围手术期处理


前言


加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)自从提出以来,已在多个学科实施,其利于患者恢复的意义得到广泛证实。在减重代谢外科领域,ERAS的理念实施较好,在促进患者恢复、舒适医疗方面为患者带来极佳的益处[1]。在实施ERAS措施的过程中,南方医科大学附属小榄医院减重中心对比分析了ERAS与传统护理模式患者生活恢复的差异,探讨ERAS应用于减重代谢手术中的可行性, 现将结果报道如下。


资料与方法


一、临床资料

回顾性分析2014年11月至2016年11月在南方医科大学附属小榄医院减重中心接受手术治疗的肥胖症或2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的临床资料,见表1,共34例,其中男14例,女20 例,年龄18~63岁,平均年龄(35.55±9.97) 岁,BMI 27.8~48.8 kg/m2,平均BMI为(34.85±5.70)kg/m2,均符合减重代谢手术适应症。入组标准:术前BMI≥27.5kg/m2的肥胖症、肥胖症合并T2DM、代谢综合症的病人;排除BMI<27.5 kg/m2的无代谢疾病的病人。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的知情同意书,符合医学伦理学规定。



二、ERAS实施方法[2]

1.入院前细致准备:患者入院前由个案管理师登记患者基本信息,进行体脂分析,做好心理辅导, 提供手术介绍资料,吸烟患者告知戒烟。

2.手术前风险评估及处理:实施肺通气功能检查,由呼吸专科医师实施肺功能评估,指导呼吸功能锻炼。实施ERAS组患者均用呼吸训练仪实施呼吸运动训练,每天2~3次,每次15~30 min。合并有端坐喘息、睡眠呼吸暂停综合征、颈部脂肪堆积的患者和既往吸烟的患者严格督促实施呼吸运动训练,时间至少3 d,合并哮喘和支气管炎患者实施β2受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入至手术当日。术前评估心功能,若不间断平路行走小于100 m或难以上3层楼者督促增加运动。

 术晨使用地塞米松20 mg静脉推注以减少手术应激,静脉推注5-HT3受体抑制剂以减少术后恶心呕吐。由于术前禁食水,患者体液减少,术前2 h静滴胶体注射液扩容,利于术中控制性补液,并告知患者术前6 h禁食,2 h饮含少量电解质饮料约300 ml。无需肠道准备。

3.优化的麻醉管理贯穿于整个围手术期[3], 术前的心肺功能评估,改善贫血。麻醉药物选择短效药物,应用快通道麻醉技术,成熟的气道管理技术[4],避免使用长效肌松药。术中监测麻醉深度,注意保温,液体量遵循精确方案,限制性补液,避免血管外容量过负荷及组织水肿[5]。术中使用胰岛素控制血糖平稳。积极预防术后恶心呕吐和实施有效镇痛措施[6]。

4. 精准的手术操作:要求有经验的胃肠外科医师实施精准的胃肠吻合手术,准确判断剩余胃的形状及容积,确切吻合和止血,保证组织血供,避免手术中误伤。缝合切口前应用罗哌卡因局部神经封闭。

5. 手术后处理措施

(1)术后预防性应用选择性NSAIDS类药物与选择性环氧合酶2抑制剂协同镇痛[2]。

(2)手术当天麻醉清醒后便可下床活动。

(3)胃管、尿管及引流管:胃管及尿管于全麻起效后留置,胃管于手术中指引完成后即拔除,拔除时注意吸出胃液及胃内积血,尿管于手术结束后麻醉复苏前拔除,常规不留置腹腔引流管,修正手术及腹腔镜胃袖状切除加十二指肠空肠吻合术后留置腹腔引流管,术后尽早拔除。

(4)术后进食及活动:术后当晚可少量饮水,第2~3 d饮水,量约800~1500 ml,术后1周时间内可进流质或半流质饮食,以患者自觉无腹胀为宜,少食多餐。


三、对照组实施方法

对照组按照传统胃肠外科围手术期处理方法,术前无系统性心肺功能锻炼,术前至少6 h禁食,4 h禁水,将患者送手术室前予留置胃管和尿管,术前无扩容和控制性补液。术后肛门排气或排便后拔除胃管,可自由活动后拔除尿管,疼痛发生后实施止痛治疗,无预防性镇痛。


四、研究指标

对比两组数据在平均住院时间、疼痛NRS数字评分、肛门排气时间、开始进食时间、开始下床活动时间的差异。


五、统计学方法

应用SPSS 19.0软件,计量资料采用(x±s),采用两独立样本的t检验进行统计分析,以P<0.05有统计学意义。


结果


所有手术均顺利在腹腔镜下完成,平均手术时间(3.4±0.5)h。ERAS组18例,其中肥胖症合并胰岛素抵抗11例,肥胖症合并T2DM 6例,单纯肥胖症1例,有腹腔手术史3例,实施胃旁路术8例,单纯袖状胃切除术3例,袖状胃切除+空肠空肠吻合术3例,袖状胃切除+十二指肠空肠吻合术2例,修正手术2例,二次术式为胃旁路术。对照组16例,其中肥胖症合并胰岛素抵抗7例,肥胖症合并T2DM 9例,有腹腔手术史2例,实施胃旁路术7例,单纯袖状胃切除术2例,袖状胃切除+空肠空肠吻合术5例,胃袖状切除+十二指肠空肠吻合术2例,无修正手术,见表2。



ERAS组术后未出现肠梗阻、腹腔出血、吻合口瘘或溃疡、血栓形成、腹腔感染等。对照组1例在拔除气管插管时发生误吸,后进展成肺炎,经强效抗炎,后出现腹腔内脓肿,经超声引导下置管引流,后缓慢痊愈。1例从术后1个月开始多次出现腹痛,呈痉挛样,与饮食不规律有关,各项检查均未见异常,解痉治疗可获得缓解。由表3可知:实施ERAS后平均住院时间短,由(8.3±2.8)d缩短至(3.6±0.7) d。ERAS组的疼痛评分平均(3.3±0.8)分,对照组平均(5.5±1.3)分。ERAS组腹腔引流管不留置或较早拔除,较对照组留置时间短。实施ERAS组患者术后当晚即可下床走动,而对照组需卧床(2.6±0.7) d,ERAS组平均肛门排气时间在术后(0.4±0.4) d,对照组为(3.6±0.6) d。ERAS组于术后(0.7±0.25) d开始给予全流质或清流质饮食。对照组患者平均(3.6±0.42) d,有肛门排气,予拔除胃管后开始进食。ERAS组患者在平均住院时间、腹腔引流管留置时间、术后卧床时间、肛门排气时间和开始进食时间均较对照组提前,术后疼痛评分更低,患者更舒适。见表3。



讨论


近年来,ERAS理念得到外科医生的重视,并且得到广泛实施[7,8]。ERAS的理念涵盖患者围手术期各个环节[9],在减重代谢手术中,尤其关注优化镇痛、术后早期活动、术后早期进食饮水、避免或减少胃肠减压及控制性补液[10,11]。国内外多个试验证实,ERAS是一项利于患者恢复的护理流程[12]。我院从2015年开始推广并在减重代谢外科实施ERAS,实施前后,笔者对比传统胃肠外科处理与ERAS处理的不同,对围手术期间患者的各项指标进行研究分析。

 

实施ERAS,可以明显缩短住院时间[13]。由本试验数据证实,平均住院时间可由(8.3±2.8) d缩短至(3.6±0.7) d,患者可以更早的下床活动和进食,尽早的恢复正常生活。然而,有研究表明,即使严格执行ERAS,仍有29%的患者住院时间较长,分析与手术后液体摄入量相关[14]。

 

肥胖或T2DM患者各脏器潜能异于常人,其潜能储备低下,对围手术期的各种风险的耐受力减低,是导致术后并发症和再入院的主要原因[15]。通过术前各项检查结果难以准确评估,国外学者分析10个减重中心的数据发现,在术后30天内致死的原因中,吻合口瘘导致的脓毒症、心脏事件、肺栓塞是死亡的主要原因[16],总死亡率为0.3%,其中心脏事件有心肌梗塞、心律失常、心功能衰竭。其次是肺部并发症,以呼吸衰竭为多见,尤其重度肥胖的病例[17]。本试验中,ERAS组于术前实施详细的肺功能评估,进行呼吸功能锻炼。严格戒烟。尤其要重视合并有端坐喘息、睡眠呼吸暂停综合征、颈部脂肪异常堆积的患者[18]。入院后再实施心肺功能锻炼往往时间短,效果不佳,我中心采取的措施是:需要实施减重代谢手术的患者在术前数月即登记记录在减重门诊个案管理师处,需要个案管理师关注患者的心肺功能,初步评估,对于平日行走数米即停下歇息的患者需督促并随访心肺功能锻炼情况,为入院手术做好准备。本试验中,ERAS组患者术后未出现心肺系统并发症,与前期的心肺功能锻炼和周密的术前准备密切相关。

 

在ERAS的理念中,胃管、腹腔引流管和尿管的使用建议不留置或缩短留置时间。胃管的尽早拔除,可减少患者咽喉部不适,减少气道分泌物和肺炎的发生机会,增加舒适度,利于患者胃肠功能恢复[19]。本试验中,ERAS组患者术后不留置胃管。对照组拔除胃管的时机为手术后48~72 h,经肛门排气或排便,无腹胀、恶心、呕吐等不良反应后再拔除胃管。ERAS的观点主张各引流管尽早拔除,但对吻合口瘘风险高的患者可根据具体情况留置。我们在减重代谢手术中,胃管在指引切除胃囊完成后即予拔除,术后不留置。与以往连续3~5 d留置胃管相比,进食时间提前,患者舒适度高。

 

腹腔内出血是导致死亡的另一重要原因[20]。因患者腹腔容积大,网膜和系膜脂肪堆积,腹腔内出血难以早期发现。要求术者手术中精细操作,止血及吻合妥善确切。本试验的主要术式:腹腔镜胃旁路术及腹腔镜袖状胃切除术均未放置腹腔引流管,考虑到及时观察腹腔内出血或瘘的机会增加,2例修正手术及2例腹腔镜袖状胃切除+十二指肠空肠吻合术后予放置腹腔引流管, 4例患者术后腹腔引流管放置时间2~3 d,引流液均为腹腔渗出液,予及时拔除。其平均留置时间较对照组明显缩短。

 

术后镇痛是ERAS的核心环节。术后疼痛会加重手术应激,放大神经内分泌信号,引起血压升高、心率加快、恶心、肠梗阻、肌肉痉挛等,阻碍患者早期运动,延迟恢复。实施ERAS措施,合理有效镇痛,可以减少胃肠道并发症的发生,更适用于减重与代谢手术[21]。本试验的ERAS组在术毕缝合Trocar口前给予长效局麻药,在腹膜外层实施浸润麻醉,可减少手术后伤口疼痛。静脉应用选择性NSAIDS药物和选择性环氧合酶2抑制剂协同镇痛,效果较好。从术后疼痛NRS评分可知,ERAS组疼痛评分2~4分,平均(3.3±0.8)分,对照组评分5~6分,平均(5.5±1.3)分,ERAS组患者的疼痛程度明显轻于对照组,无需椎管内留置导管实施患者自控镇痛。


结论


ERAS的理念是一项利于患者恢复的多项措施的整合,优化各个环节,不增加繁琐的治疗,是目前外科工作中较传统理念更优质、更合理的处理措施,ERAS在减重与代谢外科领域实施较好,可明显缩短平均住院时间,能够减少围手术期并发症的发生,减轻患者痛苦,成为减重代谢外科住院患者的标准治疗流程,值得推广和实施。


参考文献


略。


(本文编辑:郭菲菲 范美龄)