【专题论著】腹腔镜可调节胃绑带联合胃折叠术的折叠标准探讨及 1 年临床结局的比较研究
编辑:管理员   发布时间:2018-05-03 10:39浏览量:301

吴安健 董光龙等 中华肥胖与代谢病电子杂志


摘要


目的 通过按二次折叠公式改良LAGBP与传统LAGBP术后1年的减重效果及安全性比较,探讨二次折叠公式的可行性与安全性。方法 2015年7月至2016年12月在解放军总医院接受改良LAGBP有24例,再从2011年9月至2015年7月传统LAGBP的患者中挑选24例进行术前指标匹配,匹配指标有性别、年龄、术前体质量指数(BMI),对比两组手术的手术时间、术中出血、住院时间、术后并发症及术后1年的多余体重减少百分比(%EWL)。结果 两组在术前指标除年龄外其他指标具有可比性。改良组与传统组手术时间分别为(98±20)min和(87±17)min,两组差异有统计学意义(P<0.05)。改良组与传统组术中出血分别为(18.3±7.5)ml和(23.5±11.7)ml,两组差异无统计学意义(P>0.05)。改良组与传统组住院时间分别为(4.5±0.7)d和(4.3±0.9)d,两组差异无统计学意义(P>0.05)。改良组与传统组在术后12个月%EWL分别为(63.77±11.26)%、(57.36±9.72)%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组%EWL在1年之内均有上升趋势,改良组在术后1~6月上升幅度高于传统组。改良组与传统组术后并发症分别为8.33%(2/24)、12.5%(3/24),两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 传统LAGBP经折叠公式改良后减重效果显著增加,但并发症无显著差异。基于36 Fr气囊胃管的折叠公式“(1.5+x)/2”有助于实现LAGBP的标准化,为LAGBP的多中心研究提供一定的参考,也为类似需要气囊胃管及其他校正探条的手术提供一种思路。

关键词:减重手术; 腹腔镜可调节胃绑带联合胃折叠术; 肥胖症; 折叠公式


前言


代谢外科经过60余年发展,形成了多种经典术式,常见的术式主要有4种:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)、腹 腔 镜 胃 袖 状 切 除 术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、腹腔镜可调节胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)。 这些经典术式经过多中心、大样本的实践后逐渐有所兴衰,而基于限制摄入、减少胃容量及相关胃肠激素改变等相关机制而达到减重及控制血糖的新术式逐渐兴起。腹腔镜可调节胃绑带联合胃折叠术(laparoscopic gastric banded plication,LAGBP)作为一种新兴术式,其是腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB)与腹腔镜胃大弯折叠术(laparoscopic greater curvature plication,LGCP)的结合, 由台湾Huang等人于2011年首次报道 [1] ,通过了病例对照研究发现,LAGBP术后1年 多 余 体 重 减 少 率(percentage of excess weight oss,%EWL)平均为54.94%,术后2年%EWL平均为66.93%,与LSG术后2年的减重效果、合并症缓解、手术并发症方面有着相似的结果 [2] 。2011年9月解放军总医院在中国大陆率先开展此术式,当时胃大弯折叠为在胃体大小弯中内1/3 处进行胃大弯折叠 [3] ,在2015年7月受Huang等思路启发 [4] ,结合36Fr气囊胃管管径及胃壁厚度设计了胃折叠的公式(1.5+x)/2。本研究通过对比LAGBP改良前后的减重效果及术后并发症,探讨折叠公式的可行性与安全性。


资料与方法


一、 研究对象


2015年7月至2016年12月在解放军总医院接受改良LAGBP的肥胖症患者有24例,作为改良组,再从2011年9月至2015年7月接受传统LAGBP的肥胖症患者中挑选术前指标匹配的24例,作为传统组。患者均通过肥胖及糖尿病联合门诊评估,具有手术指征。其纳入标准:(1) BMI≥27.5 kg/m 2 ; (2)其余标准见《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[5] 。 排 除 标 准:(1)BMI<27.5 kg/m 2 ;(2)其余标准见《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[5] 。该研究经解放军总医院医学伦理委员会审查通过,患者及家属签署手术同意书。术前、术后患者均于我院就诊,改良组1人于术后第12月随访脱落,有效率97.92%,脱落率2.08%。


二、研究方法


1. 术前匹配指标:将两组性别、年龄、术前BMI进行比较,查看是否匹配。

2. 术前准备:患者经肥胖及糖尿病联合门诊评估后住内分泌科,进一步查胃镜、颅脑磁共振、肾上腺CT等,再次排除手术禁忌证后转入普通外科行LAGBP。

3. 手术操作:传统组LAGBP具体手术步骤见文献(在距离在胃体大小弯中内1/3 处作为折叠位置,仅有一次折叠)[3] 。改良组LAGBP有二次折叠,第一次先间断将胃大弯进行第一次小折叠,约5~6针,第二次折叠在距离胃小弯(1.5+x)/2处进行再次折叠,针距1.5 cm,如图2、图3。手术团队成员均固定,以确保研究的质量控制。

4. 观察指标:患者术前及术后1、3、6、9、12个月于我院检查,由专员进行随访并收集数据。观察指标:身高(m)、体重(kg)、手术时间(min)、术中出血(ml)、住院时间(d)、%EWL、术后并发症。计算BMI (kg/m 2 )及%EWL,BMI=体重/身高 2 ,%EWL=(术前体重-术后体重)/ (术前体重-理想体重),理想体重为BMI=25 kg/m 2 时的体重 [6] 。

5. 临床结局评判标准:%EWL>50%作为手术减重成功的界定 [7] ,同时BMI≥18 kg/m 2 ,即无低体重出现。


三、统计学处理


采用Epidata 3.0,双人录入核查。年龄、身高、体重、BMI、%EWL、属计量资料,用(x±s)表示。用t检验比较两组术前、术后资料差异有无统计学意义,以P<0.05为差异有统计学意义。性别人数及并发症发生例数属于计数资料,采用χ 2 检验,统计软件为SPSS 23.0。


结果


一、患者术前基线特征


两组共48例患者,两组性别人数经过χ 2 检验差异无统计学意义(P>0.05)。其他指标通过t检验,两组除年龄差异(P<0.05)外其他指标具有可比性,见表1。



二、两组手术相关指标比较


改良组手术时间长于传统组,差异有统计学意义(P<0.05),术中出血、住院时间差异无统计学意义,见表2。



三、减重疗效评价


%EWL为减重手术的主要评价指标。术后12个月改良组(n=23)、传统组(n=24)的%EWL分别为(63.77±11.26)%、 (57.36±9.72)%,差异有统计学意义(t=2.092,0.0421)。两组%EWL在1年之内均有上升趋势,改良组在1—6月上升幅度高于传统组,见图1。



四、 术后并发症结果


两组无死亡、中转开腹、术后出血、再次手术,主要并发症见表3 。



改良组术后并发症发生率为8.33% (2/24),传统组为12.5% (3/24),两组差异无统计学意义(P>0.05)。


讨论


LAGBP的胃绑带部分限制食物摄入,胃大弯折叠部分减少胃腔容积。LAGBP在原理上比LAGB多了减少胃腔容积部分,研究表明其实际减重效果优于LAGB [8-10] ,且可重复性、无胃肠切割、并发症少、解剖结构改变少等优点。LAGBP最初在台湾开展,后在美国及中国大陆北京、广州等城市均有开展,目前主要用于单纯性肥胖,Malapan及Huang等研究亦有用于肥胖合并糖尿病患者 [11] 。美国俄亥俄州Wexner医学中心Chaudhry等研究 [10]发 现LAGB、LAGBP、LSG术 后1年 的%EWL分 别是(38.9±20.6)%、(46.1±14.8)%、(57.7±16)%,LAGBP减重效果介于LAGB与LSG之间。但LAGBP作为一种新兴的减重术式,其具体的手术步骤与手术标准目前还处于规范阶段,特别是胃大弯折叠部分十分值得探讨。

LAGBP操作步骤有两个要点:第一、是先进行折叠还是先放绑带置于贲门处。台湾Chang、Huang等 [12] 于 2009年8月和2014年12月共实施223例LAGBP,最初70例手术顺序为先置放绑带于贲门,后进行胃折叠,发生4例胃折叠疝,后于2012年3月开始先行胃折叠再置放绑带,实施的153例中只有1例发生胃折叠疝。先置放胃绑带再折叠,会导致胃底折叠不彻底,且会增加绑带被缝针损伤可能,因而推荐先进行折叠再置放绑带。第二、胃大弯折叠部分具体的标准。其胃大弯折叠部分可作为单独的手术,胃大弯折叠术(Laparoscopic Greater Curvature Plication, LGCP)由伊朗医生Talebpour于2007年首次开展 [13] ,最初大弯侧胃壁折叠为单次,但由于折叠胃壁通过缝线缝隙突出而形成胃折叠疝,折叠疝的发生率0.1%~7.6% [14,15] ,后Talebpour逐渐优化为二次折叠 [14] 。而LAGBP亦有折叠疝的发生,其发生通常在术后1月内,发生部位为胃底,可能原因一为缝合间距过大而导致折叠胃壁在进食压力下膨出形成胃折叠疝,二为缝合线过于紧致,导致胃壁组织水肿严重,随着水肿消退,缝线松动可能发生,导致折叠胃壁从缝线间隙中膨出而形成胃折叠疝 [12] 。

Malapan等 [11] 提出了对LAGBP进行二次折叠,并设计了折叠公式“(1+x)/2 cm”,通过病例对照研究此公式实施后未发生胃折叠疝。因此我们参考Malapan、Huang等 [11,16] 研究,结合胃壁厚度及36 Fr气囊胃管管径,设计折叠公式:在距胃食管交界处6 cm的小弯侧量至大弯侧的距离取为X,确保胃腔最小1.146 cm(36 Fr气囊胃管管径)的通畅,其 “二次折叠公式”: (胃壁厚度+36 Fr气囊胃管管径)+(小弯侧与大弯侧距离-胃壁厚度-36 Fr气囊胃管管径)/2,其中胃体部胃壁(0.221±0.20) cm [17] ,36 Fr气囊胃管管径为1.146 cm,胃壁厚度+36 Fr气囊胃管管径=1.367 cm,为量取方便及减少术后胃腔狭窄可能,取值考虑1.5 cm。故“二次折叠公式”为“1.5+(x-1.5)/2=(1.5+x)/2”,先将胃大弯进行第一次小折叠,约5~6针,再按“二次折叠公式”连续浆肌层缝合进行第二次折叠,针距1. 5 cm,见图2和图3。




研究表明 LAGBP 术后4年%EWL为68%,中长期减重效果肯定,手术并发症少,是一种安全有效的术式 [4] 。Huang等对LAGBP胃大弯折叠部分进行了改进,提出折叠公式,我们按其思路并考虑胃壁厚度及36 Fr气囊胃管管径推导出折叠公式“(1.5+x)/2”,新的公式是在Huang的公式基础上进一步具体化,有利于LAGBP的标准实施。本研究改良组为进行胃大弯二次折叠的改良LAGBP,传统组为最初步骤的LAGBP,将术前资料进行匹配,但因LAGBP总体例数较少原因导致年龄无法匹配,这是本研究的不足。因学习曲线及手术技巧成熟原因,理论上改良组手术时间要短于传统组,但实际上LAGBP改良后手术时间增多,主要考虑改良组有二次折叠,比传统组多一次折叠。LAGBP改良前后术中出血、住院时间上无显著差异。经过二次折叠改良后的LAGBP较传统组减重效果显著增加,改良后术后并发症未增加,说明折叠公式的可行性与安全性。

综上所述,LAGBP中期减重效果确切,并发症少,作为一种新的减重术式,胃大弯二次折叠及折叠公式的应用有助于增加LAGBP的减重效果。基于36 Fr气囊胃管的折叠公式“(1.5+x)/2”有助于实现LAGBP的标准化,为LAGBP的多中心研究提供一定的参考,也为类似需要气囊胃管及其他校正探条的手术提供一种思路。


参考文献


略。

       

(本文编辑:郭菲菲 关炳生)


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