【综述】减肥手术后全身整形术的研究进展
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中华肥胖与代谢病电子杂志 2015年8月第1卷第2期 Chin J Obes Metab Surg(Electronic Edition),August 2015,Vol.1,No.2

黄俊豪 肖丽玲


代谢综合征是一种常见的代谢紊乱疾病,主要包括葡萄糖耐受不良、中心性肥胖、脂代谢紊乱、高血压和心脑血管疾病等,是导致糖尿病的危险因素[1]。

近年来,代谢综合征的患病人数不断增加。《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》中提到,我国超重(BMI25.0~27.5kg/m2)与肥胖(BMI≥27.5 kg/m2)人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%[2],其中90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)。 1980年,Pories等 [3]行胃旁路手术治疗肥胖症时发现,合并有T2DM的肥胖患者术后血糖迅速恢复正常,甚至部分患者可不再服用降糖药物。 2011年,国际糖尿病联盟(international diabetes federation, IDF)正式推荐代谢外科手术作为肥胖症合并T2DM的治疗方法[4]。目前,肥胖与代谢病外科领域普遍接受的术式有4种:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB) [5]、腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG) [6]、腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustablegastric banding, LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPDDS)。 4种腹腔镜下治疗肥胖合并T2DM的减肥手术以LRYGB术疗效最佳,而LAGB风险最小[2]。然而有文献报道腹腔镜减肥术后18个月内50%的患者会恢复一部分体重,在18到36个月间平均恢复5%到10%的体重,而在10年后更有可能恢复10%到15%的体重[7]。 Shermak等[8]的研究认为减肥手术能减少45公斤以上的重量,但术后易导致背部、胸部、手臂、大腿出现大量皮肤松垂,造成皮肤局部糜烂、行走困难、小便失禁或进行性活动困难等,最终导致患者自信心低下,影响生活质量的提高。 Modarressi等[9]评价减肥后皮肤松弛对患者生活质量影响的研究中,将98名(BMI>40 kg/m2)在LRYGB术后行皮肤松弛整形术的患者与102名在术后未行皮肤松弛整形术的患者进行对照,术后8年对两组患者的自尊心、体力活动、社会生活、工作能力及性生活等多方面进行评价,发现术后行全身塑形术的患者生活质量明显提升。 Shermak等[10]通过临床研究发现40%以上行减肥手术的患者在成功减肥后会行全身塑形术。 2014年在我科完成的1例全身皮肤松弛全身整形术也证实了这一点[11]。目前研究者认为患者减肥术后行全身塑形术可以起到预防术后体重恢复及改善皮肤松弛的作用。本文针对减肥术后因全身畸形行塑形手术的相关问题进行综述。


一、减肥术后行全身塑形术患者的选择


对于减肥术后拟行全身塑形术的患者,准确的术前评估是手术成功的关键。全身塑形术选择于减肥术后1~3年进行,此时体重变化较为稳定,一般要求全身塑形术前体重需至少稳定6~12个月,稳定在BMI<30kg/m2。全身塑形整形术后轮廓的进一步稳定需要12~24个月。针对患者的手术选择应参考病史方面的所有信息,详细的孕史及剖宫产史对于女性患者尤为重要,其他因素包括高血压病史、冠状动脉疾病史、慢性阻塞性肺疾病史、糖尿病史、丙型肝炎和AIDS史等也应被考虑;对于服用阿司匹林、非甾体类抗炎药和华法林等药物的患者,在术前2周需停止使用;吸烟作为易导致伤口延迟愈合的因素在术前需被禁止;对于有手术史的患者,术中应避免对原来切口瘢痕周围皮瓣的血供造成影响;下肢浅静脉曲张等情况也应在术前加以考虑[12]。

肥胖患者的身体脂肪分布存在性别差异 , 男性脂肪通常分布在腰上,尤其在腹部;而女性脂肪沉积在大腿和臀部的比例较高。 Song 等[13]根据患者身体畸形的严重程度制定了匹兹堡评定量表,量表将人体分为手臂、胸、腹、侧面、背部、阴阜、臀部、大腿外侧、大腿内侧和膝部等10个部位,每个部位根据畸形情况分为0到3级,普遍认为3级以上的松垂程度更需进行全身多处塑形整形。


二、减肥术后行全身塑形术的特点及其他相关术式


减肥术后的全身塑形术与吸脂术后的腹壁整形术和躯干下部环形塑形术相比有其特点。减肥术后1~3年内由于体重快速下降,故可伴随全身性皮肤松弛。全身塑形术的目的在于在治疗疾病的同时能最大限度切除松垂皮肤,减少皮下脂肪体积及改善肌肉筋膜的松弛程度。理想的术式设计需满足手术切口小、相邻皮肤血管保存完整及预后良好等特点。减肥术后的全身塑形术根据部位的不同大致分为3种,即躯干、四肢及乳房塑形整形术。


(一)躯干塑形整形术


躯干的边界包括腹部、乳房下皱襞至骨盆、背部、髋关节和腰部侧面。大多数减肥术后的患者以胸腹部皮肤组织松弛下垂为首要问题。其次,臀部、腰部及阴阜下垂亦会受到关注。躯干皮肤冗余和周围脂肪代谢障碍均被认为是手术适应证。手术设计上以上抬和缩短下垂阴阜,使腹部平坦,消除腰背部多余脂肪,提升下垂的臀部为目标。

1899 年 Kelly 首次进行了对行腹壁脂肪切除术矫正腹壁松弛畸形的报道,而 Gaudet 和 Morestin 在腹壁整形中首次提出保存脐部术式,之后手术方式的不断改良使腹壁整形术不断得到完善。腹部塑形后自然和美观的脐位设计受到极大关注, Rozen 等 [14] 在2003年至2005年间为20例腹部塑形术后的患者成功进行了腹壁脐移位术,提出了将两真皮皮瓣缝合到腹部筋膜,创造一个无张力闭合、减少脐部疤痕的自然脐技术。Eisenhardt 等 [15] 将腹部塑形的术式进行了改良,标记站立位时耻骨上7cm 为上点,标记两侧髋关节经大腿外侧及腰的连线为下点。对于皮下脂肪丰富者术中可同时进行脂肪抽吸术。手术时患者呈仰卧位,沿着术前耻骨上区的标记线绕过脐部作切口并在肌筋膜浅层进行分离,术中对有分离的腹直肌需要折叠腹外斜肌及腹直肌筋膜,对于合并疝者可在重塑的同时进行疝修复术。最后缝合折叠脐周筋膜,并修复由于肥胖造成的脐血管扭曲拉长及脐周筋膜较薄弱等情况,以避免脐疝的发生。通过手术,重建了新的脐部并去除掉多余的皮肤。

对于背部皮肤松垂明显者应行上背提升术,为避免造成局部张力过大应与下半身塑形术错开。术前让患者站立,透过夹捏试验及瘢痕位置来标记需切除的范围。术中患者呈俯卧位,背部弯曲小于 90°以避免张力过大。从深筋膜处进行提升,根据术前标记切除多余的组织,逐层缝合并放置引流。


(二)四肢整形术


患者在减肥术后出现四肢皮肤冗余,最明显的是内侧部位,严重者导致手臂、大腿或四肢相关功能障碍,深深影响患者的日常生活。在设计手术切口时需达到尽可能切除多余皮肤组织的目的,同时还需考虑到术后瘢痕挛缩可能影响功能及美观等问题。如何减少瘢痕形成并修正下肢畸形是四肢整形的重点。

臂部塑形术最早在 1954 年由 Correa 和 Fernandez 所报道。 Lockwood 在此基础上提出了经腋窝的浅筋膜悬吊术,通过纠正浅筋膜松弛症状使臂部整形进入到一个崭新的阶段。 Hurwitz 和 Holland 改良为通过腋下及侧胸的 L- 臂部塑形术去除手臂多余组织。 Ferraro 等 [16] 则是通过设计“鱼形切口”来切除多余组织并恢复腋窝轮廓,术中根据患者的手臂轮廓和多余皮肤,沿肱二头肌内侧沟和腋下做切口,以避免过度矫正及减少瘢痕。

大腿提升术最初由 Lewis[17] 提出,主要针对大腿内侧的多余皮肤。由于该术式对于梨状形体轮廓的患者疗效欠佳,因此 Kim 等 [18] 将此术式改良为“垂直螺旋形”大腿提升术,通过站立位来确定组织的切除程度,增加在臀部和大腿外侧区域多余皮肤的提升,并将皮瓣固定于非活动部位,以防止移位和术后瘢痕的扩大。


(三)乳房塑形整形术


乳房塑形术可用于改善减肥术后乳房面临的皮肤弹性减低、软组织量严重减少及下垂等问题。目前主张根据腺体的残留量设计手术方式,而非仅仅依靠皮肤塑形来改善乳房形态,常用的术式有乳房缩小术、乳房固定术、乳房悬吊术及乳房自体填充术。对于轻度下垂者有切除乳晕缘皮肤的乳房固定术、垂直瘢痕或倒 T 形的乳房固定术等传统术式可以选用。在明显下垂的情况下(超过 6cm ),可采用联合提升乳头乳晕的乳房悬吊术,将去上皮化的躯干或侧部皮瓣转移至乳腺及胸大肌筋膜之间,以此增加乳房容量。 Modolin等 [19] 设计的术式通过将随 4、5、6 肋间穿支动脉走行的皮瓣固定到胸壁来增加乳房上极的容量。 Losken 等 [20] 提出了利用扩展的旋转皮瓣来填充上极的方法。此外,另有学者对皮肤冗余、乳头下垂、存在乳头乳晕复合体及侧胸壁皮肤松弛的患者采用真皮悬吊和实质乳房重塑术,将乳腺组织悬吊于肋骨骨膜上从而使乳房上极丰满,并通过下极折叠后悬吊、

脱细胞异体真皮填充及从侧腋窝中后区的带蒂皮瓣转移来增加乳房体积。男性患者则可通过乳房缩小术来去除多余的组织和皮肤。 Akyurek 等 [21] 基于垂直悬吊乳房缩小术的原则,提出了采用侧肋间动脉穿支扩大皮瓣的方法与胸大肌悬吊固定技术 , 术后随访所有患者对乳房的形状表示满意,无一例皮瓣坏死或脂肪坏死发生。


三、全身塑形术的并发症


全身塑形后高 BMI 患者比低 BMI 患者更易发生并发症,包括伤口裂开、积液、出血、感染、皮肤坏死、脐坏死、深静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞、血肿和术后精神分裂等。其中脂肪栓塞可能导致呼吸窘迫、脑功能障碍和点状皮疹,多发生在术后 2 天内,常规采用糖皮质激素治疗。 Uchelen 等 [22] 提到的最令人关注的并发症是发生率达 10% 的股外侧皮神经损伤,这可能导致前、外和后侧大腿永久性感觉丧失。

腹壁塑形术后并发症发生率较高。 Hensel 等 [23] 回顾了 15 年内行腹壁整形术患者的临床资料,发现整体并发症的发生率为 32%,再次手术率为 43%,并发症在吸烟、糖尿病和高血压患者中的发生率显著升高。 Marco 等 [24] 对 117例减肥手术后行腹壁整形术的患者进行分析后得出,大约68% 的患者会出现并发症。 Grazer 和 Goldwyn 的研究指出术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率分别为 1.1% 和 0.8%。目前认为静脉血栓的形成是由腹部压力增加导致腿和骨盆浅静脉回流障碍所至。 Masoomi 等 [25] 分析了腹壁塑形术后输血与并发症的关系,发现输血者的并发症发生率为10.1%,而未输血者并发症发生率仅为 4.8%。

四肢塑形术后可能出现的并发症有瘢痕、感染、脓肿、淋巴囊肿、伤口裂开、血清肿等。 Kitzinger 等 [26] 的报道指出有 70% 的下肢塑形患者术后至少出现一种并发症,有 10%的患者会因出现严重并发症而需再次手术治疗,并发症的发生与 BMI、吸烟、年龄和组织切除大小有关 [16]。 Bruschi 等 [27]发现最常见的并发症为急性贫血,其次为血肿,紧接着是手臂塑形伤口裂开。 Louarn 和 Pascal 研究的 25 例患者中 2例出现伤口裂开,并形成病理性瘢痕,需行二次手术治疗。Hurwitz 等 [28] 研究的 24 例患者中出现 1 例伤口裂开、4 例血清肿及 1 例肥厚性瘢痕。 Gusenoff 等 [29] 评估了 2003 年至 2012 年行大腿塑形术的患者,发现 68% 的患者术后至少发生一种并发症,包括切口裂开(51% )、血清肿(25% )、感染(16% )和血肿(6% )。

乳房塑形整形术后可能出现的并发症有伤口裂开、血肿、皮肤或乳头坏死、脂肪坏死、双侧不对称及瘢痕等。Vindigni 等 [30] 认为术前仔细分析患者的生活方式(吸烟、酒精和毒品)可预防皮肤坏死及乳头坏死等并发症的发生,但血清肿或血肿目前仍无法通过改善术式等方式来避免。


四、总结


减肥术后大多数患者会有全身性皮肤松弛和组织下垂等表现,大约半数患者会选择在减肥术后 1~3 年进行全身塑形治疗,同时通过去除多余脂肪组织来避免减肥术后的体重再度上升。全身塑形治疗前应妥善评估患者的一般情况、形体畸形程度及皮下脂肪厚度,拟定个性化的手术方案,以达到尽可能多地切除多余皮肤、遗留最少切口瘢痕和减少手术并发症的目的。全身塑形术后并发症的发生率较高,因此如何降低并发症的发生率并提高患者的生活质量是我们需进一步研究的课题。期待未来减肥手术后的全身皮肤松弛整形治疗在手术设计、术后系统性康复和减少并发症方面会有更大的突破。


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(收稿日期: 2015-07-20)

(本文编辑:赵蕾)


黄俊豪,肖丽玲.减肥手术后全身整形术的研究进展 [J/CD]. 中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2015, 1(2): 98-101.


DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2015.02.012

基金项目:暨南大学第一临床医学院科研培育专项基金(2013109)

作者单位: 510630 广州,暨南大学附属第一医院整形外科

通讯作者:肖丽玲, Email:xlilin@live.cn