医学干货︱提前预测肠道术后吻合口瘘,我们如何做“事前诸葛亮”?
编辑:管理员   发布时间:2018-02-28 09:25浏览量:171

做结直肠外科的大夫们都清楚:自己手上如果出现一例C级吻合口瘘(肠瘘)的大肠癌患者,这几个星期可能都不会好过,为什么?因为患者即将面临接受二次手术的窘境,甚至要直面死亡的考验!虽然绝大部分患者能够顺利渡过险关,但至少需要承担更多的医疗风险和费用支出。那么,有没有方法可以帮助我们医生,去提前预判患者会不会出现吻合口瘘呢?



1、“麻烦的”术后吻合口瘘


结直肠手术后的吻合口瘘是严重的并发症,对患者围手术期病死率、永久造口可能性、住院期间医疗资源消耗都有不良影响,甚至还会增加肿瘤的远期局部复发概率。在结直肠外科各类吻合范围内,以“结肠—直肠吻合”或“结肠—肛管吻合”发生吻合口瘘的风险最大!


让我们先来复习一下吻合口瘘的分级:


吻合口瘘的分级


A级:术后常无特殊临床症状及体征,仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现瘘,可能导致造口闭合延迟,对术后治疗无影响。

B级:患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限,这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。

C级:患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现,常需急诊手术干预。

——国际直肠癌研究小组(ISREC)


从上述吻合口的分级不难看出,吻合口瘘的临床表现是不同的:从没有临床表现直到全身脓毒血症、甚至休克,临床上都有可能发生。尤其是C级的吻合口瘘,将会给患者带来一定的致死率,所以越早判断吻合口瘘的发生,对于患者越安全!


2、早期判断吻合口瘘的“传统方式”,不靠谱!


平时我们是如何判断吻合口瘘的发生的呢?我们总结了一下主要有以下几个方面:

1、时间: 往往发生在术后5d~7d左右(不同的文献报道略有差别)。

2、临床表现:


吻合口瘘的诊断标准:


1、体温:在已经恢复正常的情况下,术后体温突然出现升高或者居高不下;

2、血常规:白细胞数量及中性粒细胞比例升高;

3、出现腹膜炎或者直肠刺激征;

4、腹腔引流液:术后引流量突然增加并引出“粪便样”内容物;

5、影像学:CT检查吻合口水肿,周围炎症渗出、积液、积气,肠壁不连续;

6、口服亚甲蓝后,引流管内引流液“蓝染”;

7、直肠指诊及剖腹探查也可以明确诊断(慎用)。


我们必须十分清楚一点:当患者出现上述严重临床表现时,其实诊断已经“延误”,而患者将必然面临着病死率增加的严峻挑战!上述患者的临床表现中,有四项指标或许能帮助早期诊断肠瘘——分别是患者术后体温、血常规、影像学检查和腹腔引流液检测。可是,这四项指标真的可以堪当大任吗?


答案是:否!


1、术后体温:特异性不高。患者术后并发呼吸道感染或者泌尿系感染等,就可以导致患者体温的波动。甚至术后的普通感冒,就可以导致患者体温上升,仅仅靠体温来早期判断术后发生了吻合口瘘,实在不可取。


2、血常规:内毒素刺激之后,在术后没有潜在感染的情况下,白细胞数量及中性粒细胞比例仍然会持续升高。这样以来,持续增高的“白细胞数量及中性粒细胞比例”还可以用来准确地预判吻合口瘘的发生吗?显然不可以。


3、影像学检查:CT 是诊断吻合口瘘最常用的手段。行CT检查时,肠腔内显影是吻合口瘘的直接表现,可惜的是:肠腔内显影只见于10%的吻合口瘘。若结合腹盆腔积液和腹腔内游离气体等间接表现,虽然CT能达到84%~100%的诊断准确率。但是,看似完美的诊断数据“84%~100%”——其实已经失去了吻合口瘘早诊早治的时效性——黄瓜菜都已经凉啦。


4、腹腔引流液:除了术后体温、血常规、和影像学诊断之外,似乎我们能抓住的就只有“腹腔引流液”这根救命稻草了。那么,这根救命稻草真的靠的住吗?我的体会是:绝对靠不住!


第一、引流管的放置位置会随着患者体位及肠管的移动而发生变化,就算引流管的位置未发生过任何移动(未影响引流液的引流),留置6~24小时后,引流管仍然会被大网膜和肠管等组织包裹。所以,即使已经发生吻合口瘘,也可能因为引流管孔被封闭而无法引出(注意:这也是为什么在拔除腹腔及盆腔引流管之前,常规应做“退管观察”的重要原因!)。


第二、真正出现术后腹腔引流量突然增加并引出“粪便样”内容物的时候,其实已经发生了吻合口瘘,请问这时的腹腔引流液何来早期预测吻合口瘘的作用?综上所述,观察可能发生位移或者已经被包裹的腹腔、盆腔引流液,绝大多数情况下是吻合口瘘发生以后的“马后炮”,在早期预测肠吻合口瘘方面,临床意义并不大。


那么,我们如何才能做早期诊断吻合口瘘的“事前诸葛亮”呢,老铁们,请继续向下看


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3、CRP = 吻合口瘘的“事前诸葛亮”


一直关注“孙锋医生”订阅号(微信号:dr-sunfneg)的各位粉丝们,一定看过锋哥的一篇推文:《原创医学︱揭秘人体的快速机动防御部队:C反应蛋白》(点击链接)。我们一起来复习一下C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)的一些重要知识要点:


CRP的总结:


1、CRP <10mg/L:基本排除细菌感染可能;

2、CRP 10~25mg/L:①提示病毒感染;②在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下;③如病程尚短,不能排除细菌感染,应数小时后再复查;

3、CRP 25~50mg/L:提示细菌或者病毒感染;

4、CRP 50~100mg/L:①通常是细菌感染;②病毒感染不常见;

5、CRP >100mg/L :①提示较严重的细菌感染;②病毒感染基本可以排除。


与吻合口瘘发生相伴随的是腹腔炎性反应,CRP作为人体急性时相蛋白中最敏感(感染后快升、感染控制后快降的特性)的标志物之一,对于预测肠道术后吻合口瘘具有十分重要的价值:


举例:CRP敏感的生物学特性:快升、快降


小结CRP


CRP的诊断意义(自编打油诗):

1、检测C反应蛋白;

2、疾病来了升得快(释义:血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感 染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高);

3、术后两天达峰值(释义:手术后2~3天达到血浆浓度峰值);

4、一周以内降下来(释义:手术后5~7天患者CRP水平应下降到正常血液浓度);

5、细菌病毒分得开(大多数细菌性感染会引起患者血浆CRP升高,而病毒性感染则多数升高不显著);

6、判断预后也很帅(通过检测CRP在血浆中的浓度,在对细菌或病毒感染进行鉴别的同时,可以指导临床的治疗)。


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大部分研究证实:CRP 在术后第3~4 天高于120~190 mg/ L 应高度怀疑发生了吻合口瘘!


注意1:术后连续检测CRP对于早期诊断吻合口瘘,更具临床意义;

注意2:无法连续检测术后的CRP时,术后第5天是检测CRP的重要时间节点(讲白了:做完了结直肠吻合手术,如果没有连续测CRP,记得在术后第5天做一个血清CRP吧,心里踏实!)


知识拓展:


1、在预测包括肠道吻合口瘘在内的腹腔感染方面,降钙素原(procalcitonin,PCT)有较强的优势;

2、术后检测血清CRP联合PCT,可评价并预测术后发生吻合口瘘的风险;

3、引流液中细胞因子(常检测的细胞因子包括IL-1、IL-6、IL-10 及TNF-α 等)的检测能反应局部炎性反症的情况,因而可以用于吻合口瘘的早期诊断。吻合口瘘一般于术后第5 天开始出现临床表现,但是引流液中细胞因子在术后第1 天即可升高。

声明:本文只代表作者观点,仅供同行参考!



本文原创作者:孙锋 来源:孙锋医生