【专家论坛】代谢手术治疗男性勃起功能障碍的研究进展
编辑:管理员   发布时间:2016-11-14 08:17浏览量:1804

陈亿 袁祥 程中

中华肥胖与代谢病电子杂志 2016,Vol.2,No.2 : 73-75


目前全球有超过6亿的肥胖症患者,肥胖症已成为严重的公共健康问题。代谢减重手术是目前唯一公认的能有效并且持久治疗肥胖症的方法。对于很多病态肥胖症患者而言,术后健康相关生活质量(health related quality of Life,HRQoL)的提高是他们寻求代谢减重手术治疗的主要目标。在生活质量的评定标准中,性生活质量是评定术后HRQoL的重要指标,并且受到越来越多的关注。本文对肥胖症与男性勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)的关系和相互作用,以及代谢减重手术治疗男性肥胖症患者ED的机制进行阐述。

男性ED与肥胖症

1. ED指阴茎不能达到和(或)维持足够的勃起程度和勃起时间以获得满意的性生活(性交)。常用的主观诊断ED的工具是国际勃起功能指数(IIEF-5)调查问卷表。该问卷表总分为25分,得分21分以上为正常健康的勃起功能,得分21分以下为ED患者。根据阴茎的勃起程度,男性ED可被分为4个等级:严重ED(1~7分)、较严重ED(8~11分)、中度ED(12~16分)和轻度ED(17~21分)。

2. 肥胖症:肥胖症是指体内脂肪,尤其是甘油三酯积聚过多而导致的一种身体状态。肥胖症可分为单纯性肥胖症和继发性肥胖症两大类,单纯性肥胖症又被称为原发性肥胖症,与遗传、饮食和运动有关。继发性肥胖症是指由其他健康问题所致的肥胖症。国际上公认以体质指数(body mass index,BMI)作为检验肥胖症的一般指标。世界卫生组织规定,正常BMI为18.5~24.9kg/m2,25.0~29.9kg/m2为超重,≥30 kg/m2为肥胖症。

3. 病态肥胖症导致的代谢紊乱综合征可能导致ED:男性身体机能随着年龄的增长而逐渐下降,ED成为中年男性较为常见的疾病。ED的诱因有很多,如糖尿病、高血压、高胆固醇血症、肥胖症、不良生活习惯和心理因素等,这些因素使ED患者越来越年轻化,其中肥胖症和代谢综合征可能是导致肥胖症患者发生ED的主要因素。尽管代谢综合征和肥胖症不是导致ED的必要条件,但肥胖症和代谢综合征的确会引起和加重ED。研究表明,男性代谢综合征患者患有ED的可能性是未患有代谢综合征男性的两倍,大约40%的ED患者患有代谢综合征[1];而且,BMI与勃起程度和勃起时间密切相关,随着BMI增高,精液中的精子浓度、精子总数、精子活动力和体内总睾酮、性激素结合球蛋白水平会逐渐下降,从而加重ED[2-3]。肥胖症和代谢综合征除能引起男性ED外,还能引起其他一些性功能问题,包括性欲减退、在性行为中表现不佳、在心理上出现性障碍和在行为上避免性接触等一系列问题。研究表明,大多数在ED方面寻求医疗帮助的男性肥胖症患者几乎都表现出睾酮的缺乏,说明男性肥胖症患者的ED与体内的睾酮分泌异常有关,而肥胖症导致的代谢紊乱综合征会进一步促进体内相关激素的分泌异常[4-6]。

代谢减重手术治疗ED

目前ED的治疗方法有很多,包括口服药物治疗、假体植入、血管重建、静脉结扎和性心理治疗等。对于由肥胖症和代谢综合征导致的ED,代谢减重手术无疑是一种能从根本上解决问题的治疗方案。

1. 代谢减重手术的常见术式:代谢减重手术根据作用机制的不同可被分为3类:以缩小胃容积限制摄入量为主的可调节胃束带术和袖状胃切除术;以旷置部分小肠而造成吸收不良为主的回肠间置术、十二指肠空肠旁路术;兼顾以上两种作用机制的混合型手术,如Roux-en-Y胃路术。

2. 代谢减重手术的疗效:在各种减肥手段中,代谢减重手术无疑是目前治疗肥胖症效果最佳和作用最持久的方法,腹腔镜下进行的手术操作可使其安全性得到进一步提升。1项对13.5万例接受代谢手术治疗的肥胖症患者进行的研究表明,代谢手术可使患者平均减轻38.5 kg,减掉多余体重的55.9%[7]。此外,代谢减重手术还能有效治疗代谢综合征[8-9]。有Meta分析表明,代谢综合征患者在接受代谢手术后,2型糖尿病的临床缓解率可达到76.8%,高脂血症的缓解率可超过70%,高血压病的临床治愈率可达到61.7%,除此之外,术前合并的其他内分泌疾病也可得到有效缓解甚至治愈[10-11]。

3. 代谢减重手术对ED的治疗效果:现有的临床和基础研究表明,代谢减重手术对男性肥胖症患者ED的治疗效果十分显著。患者在接受代谢减重手术后,体重明显减轻,BMI指数明显下降,代谢综合征明显改善,ED症状明显缓解,HRQoL指数明显提高。1项对39例接受Roux-en-Y胃旁路术治疗的肥胖型ED患者进行的研究表明,患者在接受Roux-en-Y胃旁路术后1年,ED症状均得到明显缓解,IIEF-5得分平均提高了6.5分[12]。另1项对20例男性肥胖症患者(10例患者在接受4个月的生活方式干预后接受了胃旁路术,10例患者自始自终仅接受每个星期的常规随访调查)进行的随访研究表明,对患者进行的生活方式干预仅能降低患者的BMI值,而胃旁路术除了能显著降低BMI外,还能显著提高患者的睾酮、催乳素、卵泡刺激素水平和勃起功能[13]。此外,代谢减重手术还有助于提高肥胖型ED患者的生育能力。1项对166例男性(其中包括38名肥胖症男性)进行的研究表明,BMI与精液中的精子浓度、精子总数、精子活动力和精子形态呈负相关关系,精子的生成和成熟都受到高BMI的负面影响[14-15]。另1项对接受Roux-en-Y胃旁路术治疗的男性肥胖症患者进行的研究表明:胃旁路术后,患者的血清性激素水平升高,性功能较术前明显改善,精液各方面的指标也随体重下降而逐步上升,最终恢复至正常范围内[16]。以上一系列的临床和基础研究均表明,男性肥胖症患者在接受代谢减重手术后,阴茎勃起功能和生育能力均可得到明显改善或治愈。

代谢减重手术后患者ED症状缓解的机制

代谢减重手术改善ED的机制尚不完全明确,但多项研究已表明,代谢减重手术引起的激素变化是核心机制。研究表明,过度肥胖会导致男性睾酮分泌异常,表现为睾酮分泌水平低于正常。1项对6例接受Roux-en-Y胃旁路术治疗的男性肥胖症患者(年龄18~40周岁)进行的为期1年的随访(于术后1、3、6和12个月对患者进行随访检测)研究表明,术后患者尿中的睾酮水平在术后3个月内明显升高,并在之后持续保持较高水平;体循环中的睾酮水平在术后1和6个月明显高于术前基线水平;血清性激素结合球蛋白在术后任何时间点的检测水平均明显高于基线水平[16]。由此可见,胃旁路术能显著改善机体的雄激素分泌状态,具体机制仍在探索中。

研究表明,2型糖尿病也可以导致ED。1项对15例接受代谢减重手术的糖尿病大鼠(研究组)和10例未接受手术的糖尿病大鼠(对照组)进行的对照研究表明,术后研究组大鼠的平均体重低于对照组,血糖水平较对照组明显下降,阴茎海绵体内压/平均动脉压高于对照组,阴茎海绵体内的内皮型一氧化氮合酶和神经元型一氧化氮合酶的表达水平高于对照组,Rho激酶的表达和8–羟基脱氧鸟苷的水平低于对照组,由此可见,代谢减重手术可以改善与2型糖尿病相关的代谢紊乱,使阴茎海绵体发生结构和生物化学变化,进而改善与2型糖尿病相关的ED[17]。术后2型糖尿病大鼠体内葡萄糖稳态和相关症状的改善是代谢减重手术有效调节机体各种激素分泌的结果,故激素变化应是ED得到有效缓解的核心机制。此外,也有研究表明,代谢减重手术1年后患者BMI的减少量是ED改善情况的重要预测因子[14,18],而对于术后肥胖症患者而言,BMI的下降有赖于体内各种激素水平的正常化和常态化。因此,各项证据均表明,肥胖症本身和代谢综合征所致的激素分泌异常共同促进了ED的发生。

代谢减重手术对ED疗效的展望

如前所述,代谢减重手术根据减重机制可分为3类,减重原理存在很大差异,且分别接受3种手术方式治疗的患者基线情况不一致,故尚不清楚哪一种手术方式对ED的疗效最为显著,目前在这一方面仍缺乏相应的研究;ED患者的性功能状况在减重手术后能够得到有效改善,但术后体重反弹是否可导致ED复发或出现较术前更为严重的ED症状仍不清楚;目前对于代谢手术治疗ED的研究几乎都是基于胃旁路术这一种手术方式的,对于BMI不高或不伴有肥胖相关合并症的患者,手术方式更多采用的是袖状胃切除术,袖状胃切除术对于男性性功能和ED的改善作用仍有待于更多的研究以明确。

综上所述,对于肥胖症患者而言,术后生活质量的提高是他们寻求代谢减重手术的主要目标,而术后性生活的满意度是衡量生活质量好坏的重要指标。尽管还需要更多的研究来解答上述疑问,但越来越多的证据已表明代谢减重手术在性功能的提高上具有显著作用,相信在不久的将来,与肥胖和代谢病相关的ED治疗有可能成为实施代谢减重手术的另一重要目的。

参考文献(略)

编辑:姜舒文 赵蕾