【王存川】精准医学在肥胖与代谢病手术中的应用
编辑:管理员   发布时间:2016-10-09 10:24浏览量:876

2000年11月,王存川教授开始腹腔镜减肥手术。2004年6月,他率先完成了国内第1例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)[1]。到目前为止,各种减肥手术共施行了近千例,取得了显著的治疗效果。精准肥胖与代谢病外科是王存川教授在积累了大量腹腔镜R-Y胃旁路术、腹腔镜袖状胃切除术、各种修正手术和并发症处理手术的经验基础上提出的,其主要包括“精准腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(precise LRYGB,PLRYGB)和精准腹腔镜胃袖状切除术(precise laparoscopic sleeve gastrectomy,PLSG)”,其理念包括精准的术前评估、精细的术中处理、科学的术后管护和密切的随访。精准肥胖与代谢手术是在高精度和高效度标准的要求下现代外科学理论和技术与传统外科方法的综合优化与集成创新,以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果[2]。

精准肥胖与代谢病手术的特征为:注重医患沟通与人文关怀;遵从循证医学原则及实现个体化治疗;符合生理外科标准;符合手术的微创化原;崇尚"低碳"外科技术。  



一、肥胖与代谢病手术的起源与发展


1952年Henrikson报道了世界首例肥胖症患者行空肠-回肠旁路手术(JIB),这被认为是减重外科手术的萌芽[3]。之后,各种改进的术式相继而出,20世纪70年代,Scopinaro等首次为患者实施胃部分切除,并且联合胆胰分流手术(BPD)[4]。至90年代Marceau等[5]又报道了十二指肠移位的胆胰转流及十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)。目前,该手术已经取代了BPD,但由于该术式操作复杂,手术病死率和相关并发症发生率较高,故暂不推荐应用,但可作为超级肥胖减肥术式或者其他减肥术式效果不佳的修正手术选择。

在首例JIB术式出现后,对消化道溃疡手术后部分病例体质量减轻的临床观察,对现代减重手术发展起到重要作用。1966年,Mason等[6]通过消化性溃疡行胃大部切除术,设计并施行了第1例胃旁路手术(RYGB),标志着减重外科的诞生。1977年,Ward Griffen对胃空肠进行Roux-en-Y吻合,有效减少了胆汁反流的发生率及食管炎症状,成为目前减肥的标准术式。直至1993年Wittgrove等[7]完成第1例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)后,以腔镜技术为主导的减重手术逐渐成为减重外科的主流。1995年,Pories等[8]发现,经LRYGB治疗后,大部分患者糖尿病或高血压等症状得到有效缓解。这一成果引起了学术界的高度重视,LRYGB治疗2型糖尿病等相关研究正在不断深入地研究中。

在首例胃旁路手术报道后,Tretbar于1976年首次提出胃折叠术(GP),但该手术仍处于初步探索阶段。1983年,美国的Kuzmak[9]首次提出可调节胃束带(AGB)。直到1993年,Belachew等[10]才开展了首例腹腔镜可调节胃束带(LAGB)。无论是开放手术还是腹腔镜手术,袖状胃切除术(SG)最初是高度肥胖患者行RYGB或BPD的前期手术,目的是降低体质指数(BMI),减少手术并发症。随着技术发展与经验积累,众多学者发现,患者一期SG术即已达到良好的减重效果,其可作为独立的减重手术方式。2009年,美国肥胖与代谢外科学会(ASMBS)发表声明,认为SG不但可作为高度肥胖患者的第一阶段手术,还可以是特定人群的独立减肥手术[11]。

目前,肥胖与代谢病手术主要包括:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)、腹腔镜袖状胃切除术(LSG)、腹腔镜胆胰转流术及十二指肠转胃术(LBPD-DS)、腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)等。其中LRYGB和LSG目前为治疗肥胖与代谢病的主要术式。  



二、LRYGB与LSG治疗肥胖与代谢病理念的转变


常规LRYGB与LSG治疗肥胖与代谢病的效果已得到广泛认可[12]。但是如果术前评估、术中操作和术后护管中任何环节出现问题,都可导致手术疗效不确切、手术失败和出现严重并发症。因此,"精准"理念需贯穿于术前评估与指导、手术规划、手术操作和术后管理等外科治疗全过程。

1.由单一学科到多学科术前精确评估的转变:

肥胖症不仅是一种独立的疾病,而且容易合并糖尿病、高血压、脂代谢异常、代谢综合症、心脑血管疾病、痛风、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肿瘤、骨关节炎、多囊卵巢综合症、月经失调及不孕不育等一系列疾病,甚至可引发失业、离婚、自卑乃至自杀等许多社会和心理问题,对人们健康和生活产生严重影响。术前多学科配合及协助诊疗,对精确术前评估至关重要。精确术前评估是确定患者是否符合手术要求、决定手术方案和围手术期处理措施的重要依据。术前需完善患者心、肝、肾、肺功能,常规骨密度、超声、胃镜等检查。其中胃镜检查对制定手术方案与治疗方法至关重要[13]。对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者,需行术前吹气球方法锻炼肺功能,如有其他器官功能异常者,需请相关科室规范诊疗;另需完善相关内分泌检查,排除继发性肥胖症。在多学科精确评估全身状况及重要脏器功能后,根据患者的BMI大小及其相关合并症,选定合理的手术方式。多学科配合为患者围手术期提供了安全保障。

2.由粗放手术模式向精细手术技巧的转变:

肥胖患者腹壁脂肪厚,腹腔脂肪堆积,手术空间有限,操作难度比较大;以超声刀、分离钳和切割吻合器等器械操作为主的完全腹腔镜手术,镜下暴露分离组织、切割吻合及缝合打结等操作对手术技巧要求极高。以往,在行腹腔镜袖状胃切除术时,由于镜下操作和切割缝合技术粗糙,术中没有引导管指引,部分患者胃切缘没有采用缝合加强,从而导致了严重的吻合口瘘或出血等严重并发症。而腹腔镜胃旁路术由于要进行胃肠消化道的重建,胃肠吻合和肠肠吻合对手术技巧要求更高,可能由于术中粗糙的吻合和缝合技术导致胃囊和吻合口过大或过小,缝合关闭不结实,系膜裂孔关闭不完全,从而引起吻合口瘘、狭窄、出血、内疝及肠梗阻等并发症。因此"精准"理念指导手术的进行,对减少手术并发症起到关键作用。

3.由经验管理向精良管护及科学随访的转变:

对肥胖症患者的精良管护,从手术结束后便已开始。由于肥胖症患者、尤其是有合并症患者经历了手术和麻醉的冲击,术后一般情况差,麻醉中生命体征及生理状况不稳定,患者可能迟迟未能苏醒,此时需要严密观察,如果发现患者术后重要脏器功能紊乱,需直接送入重症监护室严密监控病情。对于术后一般情况良好的患者,给予吸氧,保持病房空气流通,医务人员须密切观察患者生命体征情况,观察是否有相关并发症发生,记录每天的体质量变化情况;另外需严格遵循科学减重的要求,及时对患者进行术后饮食和康复指导,包括进食指导、营养指导和运动指导。在患者康复出院后,嘱咐患者按时吃药、定期复查,还要定期密切电话随访,密切观察患者病情变化。



三、LRYGB与LSG治疗肥胖与代谢病的特征


精准肥胖与代谢病手术主要根据常规减重手术方式,加上精细测量小胃囊大小、小肠旷置长度和吻合直径;结肠后胃空肠、肠肠侧侧吻合;精细分离暴露、切割吻合、手工缝合加固吻合、缝合关闭裂孔和异常缺口[12]。

1.精确保留胃囊:

在实施LRYGB过程中,先经口置入专用的13 mm胃校准导管,使胃囊排空后向胃管内注入10~ 20 ml气体后回拉,标记为贲门。在贲门下3 cm处制造进入小网膜囊的裂孔,向此裂孔置入直线型切割吻合器,垂直闭合胃前后壁,后用胃管紧贴胃小弯作为指引,向贲门底方向置入线型切割吻合器,切割制造15~ 30 ml胃小囊。

而在实施LSG中,距离幽门3 cm处大弯侧紧贴胃壁分离大网膜,游离胃底与脾脏粘连,离断胃脾韧带直至His角,为了避免漏诊胃食管裂孔疝和残留胃底部过大,应完全游离胃底。后将引导胃管置入胃内,胃管以32~ 36 F为准,小于32 F可引起狭窄,大于36 F可继发胃扩张。自12 mm套管内置入3.5 mm直线切割吻合器(蓝钉仓),由Latarjet神经节对侧距离幽门2~ 3 cm处开始切除胃大弯侧胃体,胃窦部最好使用绿色钉仓,胃体用蓝色或金色钉仓,在贴近胃小弯的引导胃管指引下,继续向上切除65%~75%胃体,直至His角,保留幽门,形成60~ 80 ml左右管状胃囊。

2.精确测量相关肠袢长度和吻合直径:

与LSG相比,LRYGB需行消化道重建,而小肠旷置长度的长短和胃空肠、肠肠侧侧吻合的吻合口直径大小,对肥胖症患者的治疗效果起到关键重要。完成胃小囊制作之后,根据Treitz韧带找到空肠起始端。以25 cm长的布带为标准,测量Treitz韧带以下胆胰袢长度,常规取25 cm。然后,用布带从空肠远端开始测量Roux肠袢长度,肠袢的长度取决于患者的BMI及有无合并糖尿病。笔者建议:如果BMI为28~ 55 kg/m2,Roux袢长度为125 cm ;BMI大于55 kg/m2,Roux袢则长度为150 cm。同时合并糖尿病者,Roux袢相应增加25 cm。用电钩在空肠断端以远125~ 175 cm处及空肠近侧断端对系膜缘各作一切口,置入线型切割吻合器,为了防止吻合口狭窄,吻合口约6 cm。在行胃空肠吻合时,尽量消除空肠盲端,以防止盲端扩张引起饮食增加。为了避免胃空肠吻合口狭窄,切割时吻合口大小一般为1.5~ 2.0 cm。另外,在加固缝合吻合口时,可用胃管经吻合口作为支撑。

3.精细缝合肠系膜裂孔及异常缺口:

LRYGB中可出现结肠系膜裂孔、Peterson孔以及12 mm穿刺孔,而LSG中存在胃切缘以及与切缘分离的大网膜,这需要术者手工精细缝合裂孔以及缺口,从而防止内疝形成。对于LRYGB中出现的裂孔和缺口,需以丝线精细间断缝合关闭横结肠系膜裂孔,仔细连续缝合关闭Peterson孔,再以疝修补器带线缝合关闭12 mm穿刺孔。为了防止LSG后出现出血或胃漏,需连续浆肌层缝合包埋加固,将创面内翻包埋,必要时用大网膜覆盖切缘,缝合加固。



四、LRYGB与LSG的优点和治疗效果


虽然精准肥胖与代谢病手术具有众多优点,但要取得良好的治疗效果,精细手术操作起到至关重要的作用。在临床实践中LRYGB与LSG已取得良好效果[14,15]。具体如下:

1.最少的术后并发症:

精细的术中操作技巧与熟练的吻合技术减少了内疝、吻合口瘘、和出血等并发症的发生率。无论是LRYGB与LSG,术中应尽量不切断或减少切断大的血管,彻底止血;完全关闭各个异常创面,避免内疝的发生;丝线加固缝合吻合口,同时可将大小网膜组织一起缝合,注意吻合口血供和张力。

2.最短的术后住院时间:

影响术后住院时间的方面很多,除了术后并发症、术后康复指导外,术中行结肠后完成胃空肠吻合,保护大网膜功能,减少小肠和前腹壁粘连的机会;横结肠无受压,可减少术后便秘的机会,有利于胃肠道功能的恢复。另外,术后减少放置或不放置胃管和引流管,使患者术后恢复更快。

3.达到最佳治疗效果的目标:

无论在LRYGB与LSG中,残留胃容积和相关肠袢的长度与手术减重效果密切相关。尤其在胃旁路手术中,胃囊大小对术后疗效起到关键作用[16]。而术中做到精确保留胃囊、精确测量相关肠袢长度至关重要作用。在"精准"理念指导下,患者不但减少了术后并发症和住院时间,还实现了最佳的治疗效果。



五、精准肥胖与代谢病手术的发展前景


2015年1月20日美国总统奥巴马在2015国情咨文演讲中提出了"精准医学计划",这意味着人类医学迈入了一个新的时代。而早在2011年8月,笔者就提出了"精准减重手术"观点[17]。到目前为止,完成的精准肥胖与代谢病手术治疗肥胖症已取得了良好的效果。肥胖与代谢病手术已经历60多年的发展,精准肥胖与代谢病手术(PLRYGB与PLSG)理念的提出有助于我们重新思考目前肥胖症治疗的现状,多学科配合术前评估、精细手术技巧与操作、精良术后管理及随访会为患者带来最大的益处。在不断探索新减重手术方式可靠疗效的同时,还要对疗效确切术式精益求精,继续完善,追求更好的治疗效果。

现代科技为实现PLRYGB与PLSG奠定了坚实的理论基础和技术支撑,为精准肥胖与代谢病手术的发展提供了强大的动力。更重要的是,精准肥胖与代谢病手术实现了最短的术后住院时间、最少的术后并发症、最佳治疗效果的目标,值得引起人们关注和推广。在21世纪,肥胖症治疗理念的变革将会因精准外科而焕然一新。精准肥胖与代谢病手术、尤其是PLRYGB与PLSG必将成为21世纪治疗肥胖与代谢病的主流术式。


本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第1期