腹腔镜胃旁路术后的修正手术
编辑:管理员   发布时间:2017-03-17 10:28浏览量:911

胃旁路手术基本是最早开展和开展得最多的肥胖与代谢病外科手术,随着时间的推移,其手术方式逐渐发生演变优化,目前手术已经基本在腹腔镜下完成,可以进行精准手术操作,并且拓展至主要针对Ⅱ型糖尿病等代谢性疾病的外科治疗领域。目前腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术在美国被视为肥胖与代谢病外科的金标准术式。我国从2004年开始开展腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术,经历十年的发展,此手术在国内很多医院得到了开展,患者最高BMI超过90kg/m2,标志着我国肥胖与代谢病外科逐渐步入成熟。但是,由于目前国内开展此技术的医院硬件条件、医生技术水平与经验、仪器设备条件及支持团队水平参差不齐,导致胃旁路手术的问题不断出现,包括减重效果欠佳、复胖、严重并发症等,部分问题需要行修正手术进行处理。作为国内最早开展腹腔镜胃旁路手术的医院,我们接收了多位因各种问题转诊过来的患者行修正手术,积累了一定的经验。


一、腹腔镜胃旁路术后修正的适应症


非规范胃旁路术后体重下降不明显或复胖、糖尿病等代谢病复发、胃小囊过大或胃小囊扩张、吻合口过大或吻合口扩张、近端胃小囊与远端旷置胃之间存在异常的连通,包括胃胃瘘等。

手术原则包括缩小胃小囊大小、提高吸收不良度(加长旷置小肠肠管长度)、减少胃空肠吻合口直径、胃囊或胃空肠吻合口处增加束带以限制其术后扩张等。

总的来讲,加长旷置小肠肠管长度对于术后减少吸收减轻体重很有效果,但是也会增加引起营养与维生素微量元素吸收不足发生率。如有人将65例失败的胃旁路术修正为远端Roux-Y胃旁路术(术后小肠共同通道仅仅2500px左右),术后虽然减重效果不错,但是65人中就有15人有严重的蛋白质营养不良发生。过短的共同通路引起的营养和代谢并发症包括蛋白质缺乏、脂溶性维生素缺乏(维生素ADEK)、代谢性骨病(Ca, D, PTH)、营养性贫血 (B12, Cu, Fe, 叶酸)、肾结石形成、神经变性病、肌肉病、脱发等。而发生这些并发症后病人体重虽然不很高,但是病人体质很虚弱,生活质量也不高,所以要认真评估,选择正确的修正手术术式。

由胃旁路术后减重效果很差的不能够控制饮食的超级肥胖者修正为胆胰转流/十二指肠转位术是可以和必要的,手术操作要仔细,其并发症的发生也和远端胃旁路手术相似。


二、患者资料


23岁女性,身高157cm, 体重71kg(服减肥药状态),BMI 28,合并脂肪肝和高血脂症,有阑尾切除手术史。 2007年7月26日行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术,手术方法为结肠前胃前吻合,胃囊80ml,胃空肠吻合口4cm,小肠胰胆支50cm,小肠胃支75cm。术后1个月减重10kg,术后1年半减重15kg,病人很满意。但是术后3年开始饮食无节制,每天喝啤酒3~9瓶,术后3年半体重反弹到66kg。2010年12月8日在我院行修正手术,将胃小囊缩小至20ml,胃空肠吻合口缩小到2cm,增加旷置空肠100cm。


三、手术方法(略)



四、修正手术方法及策略


导致减重效果欠佳的原因很复杂,因人而异。患者术后不遵守正确的饮食习惯、患者不良的精神行为因素均可导致减重效果欠佳,这些原因需要精神心理科医生及术后长期密切的饮食生活指导来进行纠正。跟手术相关的原因主要有胃小囊过大、吻合口过大,或胃小囊扩张、吻合口扩张以及近端胃小囊与远端旷置胃之间存在异常的连通,包括胃胃瘘。对于手术因素导致的减重失败,虽然国外有通过内镜下缩小胃小囊或吻合口的报道,但开展并不广泛,效果也还不确定,一般都认为需要行修正手术纠正。南美等地区也有通过行胃小囊折叠来缩小胃小囊容量,长期效果不清楚,我们也不推荐。目前较普遍的手术方式包括:切割缩小胃小囊、重新行胃肠吻合缩小吻合口直径,切除胃胃瘘等。此外,国外目前也有初次胃旁路术时应用可调节或非可调节束带捆扎胃小囊和胃空肠吻合口,预防术后扩张。胃旁路术后行修正手术时,是否在胃小囊及吻合口周围加以束带束缚可以根据情况选择,但是要考虑到束带也有可能带来远期的相关并发症,我们一般不推荐常规应用。部分患者即使有良好的饮食生活习惯,胃小囊及吻合口也没有明显扩张,但仍可能不能收到理想的减重效果,这部分患者也可以考虑再次手术,旷置更长的小肠,减少营养吸收。

⑴、缩小胃小囊:胃旁路术后的修正手术,通常需要缩小扩张或原本就过大的胃小囊。初次手术后腹腔内一般存在不同程度的粘连,尤其是初次手术时放置了止血产品或防粘连产品的患者,分离粘连明确解剖结构可以减少术后并发症的发生。在胃小囊内置入粗的引导胃管或者直接在胃镜的指引下进行粘连松解,可以减少副损伤。粘连松解后,引导胃管紧贴胃小弯,沿着引导胃管切除多余的胃组织,一般要求切除原有的切缘瘢痕组织,包括切除异物肉芽肿组织。切除到胃底时,必须仔细辨认食管,以免造成严重的食管漏。切除完成后,通过胃管注射美兰液体试验或注气试验进行测漏。缩小后的胃小囊,一般要求10-20ml为宜。

⑵、改建胃肠吻合口:吻合口狭窄、吻合口扩张或吻合口出血的患者,需要对原吻合口进行改建,方法包括缩小吻合口、切除原吻合口后重新行胃肠吻合以及在改建的吻合口周围加以束缚限制。对部分单纯吻合口扩张,无合并吻合口出血的患者,在缩小胃小囊后,可将原吻合口前壁纵行切开,胃镜或引导胃管通过吻合口进行指引,以可吸收线缝合收拢原吻合口,这种方法术后再扩张的机会较大,一般少用。常用的方法为切除原吻合口,重新行胃空肠吻合。首先要分离粘连,在胃镜或引导胃管的指引下找到原吻合口,在缩小胃小囊的过程当中,以线型切割器将吻合口与胃小囊分离。因原吻合口往往会形成明显瘢痕,分离后需要用超声刀将瘢痕组织完全切除,直至见到新鲜胃壁组织,再在胃小囊及小肠新鲜组织上切开,以全手工缝合的方式行胃空肠吻合为最佳。吻合中仍然需要引导胃管或胃镜的指引,使吻合口不至于过大或过小。手工缝合先行可吸收线全层缝合,再以不可吸收丝线行浆肌层缝合,缝合后我们有时以丝线代替专用束带环绕限制吻合口,减少术后再扩张的机会和程度。

⑶、改建小肠吻合:对于部分胃小囊及吻合口无明显扩张的患者出现术后复胖,或明显营养不良的患者,需要行小肠吻合口重建。前者选择延长胃支肠袢或胆胰支肠袢;后者则缩短胃支肠袢,增加共同肠袢的长度。首先要找到原小肠小肠吻合口,在原吻合口旁切断胆胰支肠袢,再在适当的小肠部位行小肠小肠侧侧吻合。一般对于复胖或减重效果欠佳的患者,胃支肠袢的长度可延长至5000px。

⑷、关闭系膜裂孔:吻合完成后,同样需要关闭小肠系膜裂孔,减少术后内疝的发生。对腹腔内三处系膜裂孔,常规以缝合方法关闭即可。