袖状胃的修正手术——腹腔镜袖状胃切除术后修正为胃旁路手术
编辑:管理员   发布时间:2017-03-17 09:04浏览量:1038

腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)是治疗肥胖与代谢病的主要方法之一。其基本方法是在腹腔镜下将胃沿长轴纵行切除,切除全部胃底,仅保留原有胃容量的20%左右。通过缩小胃的容积,使进食的食物量明显减少。该手术方式同时也切除了胃底分泌ghrelin的内分泌细胞。Ghrelin是目前已知的唯一一种刺激食欲的激素,由于手术后其分泌浓度明显下降,导致手术后食欲也同样下降,从而达到减轻重量的目的。袖状胃切除手术相对简单,围手术期出血、消化道瘘等严重并发症发生率较低。同时,由于没有改变肠道结构,对术后营养素的吸收影响最轻。但如果LSG手术不规范,留下的胃过大,或者术后饮食习惯不正确,都可以致手术效果欠佳。LSG减重效果及对2型糖尿病的缓解效果稍不如胃旁路手术,有的病人行袖状胃切除术后效果不佳改为胃旁路手术后会取得良好的效果。下面以具体的病例来阐述腹腔镜袖状胃切除术后修正为胃旁路手术的方法:



一、手术适应症


减重效果欠理想或仍然有代谢病者、原来的减重手术不规范手术后效果不佳、出现胃狭窄或严重胃食管返流等并发症。


二、患者资料


 40岁女性,肥胖症合并2型糖尿病等代谢病,BMI 46,外院行腹腔镜袖状胃切除术后出现胃狭窄与漏半个月,经胃镜检查和造影检查证实。2012年8月27 日行腹腔镜胃旁路修正手术,手术方法为结肠后胃前,胃囊10 ml,小肠胰胆支625px,小肠胃支3750px。

    本例病人由于原来手术者术中判断有误,在行袖状胃切除时没有放置引导胃管,切除胃体过多,在胃小弯中部将胃小弯侧的胃组织完全切除了,术后胃已经没有连续性了,近端胃形成了类似小胃囊的不规则结构,并且有漏发生,所以我们在术中切除了部分狭窄和漏的胃体。术后恢复顺利,无术后并发症发生。


三、修正手术方法及策略


1.管状胃漏:LSG术后瘘,直接表现为引流管流出胃内容物,早期可以仅表现为腹腔引流管引流液突然增多,心率加快,患者腹胀,继之表现为发热,腹痛,呼吸困难,心动过速,可行CT检查,了解腹腔内情况,可通过口服美兰液体,观察引流液颜色,如美兰经引流管引出,可证实瘘的存在,或通过上消化道造影来明确瘘的具体位置及瘘口大小,还可同时了解术后消化道的整体功能及形态。一旦发生漏,首先通过胃肠减压、禁饮食及保持通畅引流,对于小的漏口可能保守治疗治愈,也可以经胃镜放置支架进行治疗。如果保守治疗无效,则需再次行腹腔镜手术探查,根据探查情况决定引流还是修正为胃旁路手术。

2.狭窄:管状胃狭窄表现为患者术后反复进食后呕吐,可行上消化道造影,观察狭窄部位以及胃肠动力功能,或行胃镜检查直视残余胃有无狭窄。LSG术后狭窄,可于术后4周等待手术部位水肿消退,先试行经内镜下球囊扩张术,绝大多数病人可以获得满意疗效,或放置金属支架,大部分支架可在原位保持4周,然后使用塑料支架插入到金属支架中,6周时一同去除。对于内镜下处理效果欠佳者,则需行腹腔镜手术探查,解除狭窄。如果狭窄问题未被解决,可能引起近端胃瘘。

3.减重效果欠理想:对于复胖或减重效果欠佳者,首选修正为胃旁路手术。术中置入粗胃管指引,距离贲门约75px横行切断管状胃,远端胃可不切除,留于原位。近端胃小囊一般需要在胃管引导下切除缩小。再按照LRYGB标准方法进行手术。对于超级肥胖与代谢病的病人,患者同时合并严重心肺功能障碍,手术风险过高,LSG作为第一期手术,术后体重部分下降、心肺功能改善,再修正为胃旁路或BPD/DS手术,这是分阶段的治疗方法,可使超级肥胖与代谢病的病人获得良好的效果。

4.瘘的手术处理:对于体外引流无法控制感染,或长时间观察无法控制的漏,首选胃镜下放置支架管,也可行手术探查。手术可在腹腔镜下进行。探查时首先找到瘘所在部位,大量生理盐水冲洗,在瘘口位置放置引流管。如瘘口不明确,可术中经胃腔灌洗,确定位置,留置引流管保证良好引流。如果瘘管旁形成脓肿,则需行放射线引导下的经皮或者鼻胃引流。如果瘘持续存在,治疗目标意在持续减低远端压力,最好是再次行LRGB作为修正性手术,时机选择在LSG术后至少3个月,等待炎症消退,病人获得充分营养后再行手术治疗。手术分离胃远端到胃左动脉,切除远端胃。如果瘘在近端,不要试图去修补,修补后再次发生瘘的比例仍然非常大,尽量留置引流,同时给予静脉营养,抗炎对症治疗,病人平均愈合时间为30天。